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江西:法制轨道下的大调解4(2014-12)

2014-12-31 13:34:24 来源:中国卫生
  现实的困惑
 
  医疗损害鉴定的二元化和医疗责任保险推行难两个问题让,医疗机构和医患调解中心很纠结。
 
  走不出去的“二元鉴定”
 
  我国的医疗损害鉴定领域存在着二元化的格局:由各地医学会组织的“医疗事故技术鉴定”和由社会鉴定机构承担的“医疗过错司法鉴定”。在医疗纠纷案件中,往往是患方坚持进行医疗过错的司法鉴定,而医方则坚持进行医疗事故鉴定。
 
  这种医疗鉴定二元化的格局,也导致了医疗纠纷案件在审判中的诸多乱象。江西省卫生计生委医政医管处副处长梁斌说:“由于二元化鉴定体制的存在,多数案件会经历一次以上的鉴定,客观上导致案件审理周期延长。”
 
  比如,一起医疗纠纷案件在同一家司法鉴定所鉴定,鉴定结果经常不一样。第一次去鉴定,医院和患者各50%的责任,如果有患方不服,第二次去鉴定,会出现医院100%的全责。
 
  “江西省的司法鉴定机构太多了,将近100家,很混乱。”景德镇市医患纠纷调处中心主任吴定钧说,不同的鉴定体系导致不同的责任认定结果,最终回归到法律适用的二元化上,又导致了赔偿标准的二元化。
 
  “这样的二元化体系削弱了法律的确定性,使得司法尺度不统一,降低了司法公信力。”景德镇市第一人民医院医务科长徐秋福说,“有的当事人因为担心案件经医疗事故技术鉴定构成医疗事故,可能获得更低的赔偿,故而采取各种办法极力抵触医疗事故技术鉴定,再申请进行司法鉴定,以期适用民法通则和解释获得较高的赔偿”。
 
  江西省儿童医院副院长马强也认为,因为没有一个公平客观的鉴定标准,在医疗纠纷赔偿方面也没有相应的原则,导致医疗机构和患者方面常常不能达成共识。
 
  “有患者说,医学会的鉴定存在着自医自鉴的问题,不利于公平地处理医患关系。”徐秋福说,但医疗侵权中的鉴定涉及到很多极为专业的领域,虽然医学会的公立性遭到质疑,但是其专业性却是不争的事实。在现实调处医疗纠纷过程中,二元鉴定依然无法很好的解决,患方还是不愿意到医学会鉴定,而是选择医疗损害的司法鉴定。有的患者还经常做几次鉴定,每次的鉴定结果又不一样,这就很难调解,法院也很难判决。
 
  全国人大代表、江西省儿童医院小儿心脏病治疗中心护士长胡梅英说,目前存在多头鉴定、重新鉴定、久鉴不决、虚假鉴定等问题,延长了诉讼时间,引发不少纠纷和上访,也让医闹或扰乱社会治安的不法分子有了可乘之机,出现大闹大赔,小闹小赔,发生纠纷不打官司、不走司法途径的恶行。她建议将这两种鉴定机构的资源进行优化组合,将医学会与司法医学鉴定机构合二为一,建立第三方医疗损害鉴定机构,并简化司法程序。同时,将第三方医疗损害鉴定机构分为三级:国家级、省级、市级。设置合理的鉴定机构数,可以跨省市鉴定,但同级别只能鉴定一次。另外,设立医疗鉴定专家库,成立临床医疗专家为主导,并有法医学专家、医疗伦理专家、医疗专业律师,甚至公众代表共同组成的医疗损害评估专家库。并建立临床专家陪审制度,在医疗纠纷庭审时,对口专业临床专家陪审,弥补法官和患者医学知识的不足。当庭释疑医学问题,起到辅助审理作用。同时,建立相对固定的法官审理医疗纠纷诉讼审理制度,使得更加专业化。
 
  “目前,司法鉴定的确存在很多问题,但是不能否定其法律地位。更不能以民办为由来否定它的地位。”南昌市司法局副局长黄华辉坦言,司法鉴定的确存在专业性不强的问题,即司法鉴定人多为法医,主要业务范围是以法律、法规、诊疗常规为标准对医疗行为进行评判,可能从一定程度上缺乏临床实践经验。但是,在程序上还是专业的。而且司法鉴定,它克服了事故鉴定的弊端也就是与卫生行政系统无隶属关系,由司法行政部门统一管理,其出具的司法鉴定结论由鉴定人签名或盖章,鉴定人根据人民法院的要求出庭接受质询。
 
  对此,梁斌说,为了解决这个矛盾,《江西省医疗纠纷预防与处理条例》规定:“对索赔金额10万元以上且医患双方对医疗责任存在争议的医疗纠纷,应当先进行医疗事故技术鉴定或者医疗损害鉴定,明确责任。鉴定应当委托医学会等具有资质的鉴定机构进行。”同时明确规定:“医疗事故技术鉴定实行鉴定人负责制度,鉴定人独立进行鉴定,对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。多人参加的鉴定,对鉴定结论有不同意见的应当注明。从而使鉴定更加独立、公正,增强了与民事诉讼的衔接性和时效性。
 
  但是,黄华辉认为,此次《江西省医疗纠纷预防与处理条例》的出台,虽然对这方面有了规定,但是如何在现实工作中做好,今后的工作应是更好引导司法鉴定走向专业化轨道。
 
  医责险推行有点难
 
  国家卫生计生委等五部门联合印发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出,到2015年底前,全国三级公立医院参加医疗责任险的比率应当达到100%;二级公立医院应当达到90%以上。
 
  吴定钧说,医疗责任险是国外普遍采用的一种处理医患纠纷的制度。但是调赔结合很难,景德镇各大医院很早就买保险,但是十几年来,没起到一点作用。原因是医疗责任险赔付率高,保险公司称不划算,而少数医院投保后依然要处理医患纠纷,感到“既不省钱,也不省心”。
 
  医院希望,一旦发生医疗纠纷,患者或家属就找保险公司要求理赔,不要找医院纠缠,即使多花钱也没关系。但实践中,虽然有一部分患者去了保险公司,但大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,患者还是到医院来讨说法,医院仍然无法摆脱患者打闹的局面。
 
  梁斌坦言,医疗纠纷案件呈上升趋势,患者索赔金额越来越大,法院判决的赔偿金额越来越高,日益增多的医疗损害事件、医疗纠纷和医疗诉讼,使部分医疗机构不堪重负,急需建立一种既能分担医院医疗诊疗工作风险,又能保护患者权益的医疗责任保险机制。由此,具有分散医疗风险的医疗责任保险应运而生。但是,医疗责任保险是降低和分散医疗职业风险的重要途径。它是为了风险分担,决不是把风险推给别人负担,医院也不要认为买保险是花冤枉钱。
 
  另外,保险要遵循大数法则,多数人帮小部分人分担风险。只有更多医疗机构参与,才能形成更大的资金池,更容易抵御医疗风险。
 
  “医疗责任险如果能够推开,并很好的执行。对医生来说是件好事,因为医疗救治中有太多的不确定性,难免出现医疗问题。”景德镇市第一人民医院内二科主任刘光辉认为,对于公立大医院将实现医疗责任险全覆盖,可以更专注于看病了。过去,出现医疗事故后,患者向医院“理论”索赔,医生自身压力也大。医院投保医疗责任险后,医疗纠纷责任都交给保险公司来处理,医院、医生可以避免与患者、患者家属的冲突。以前看病害怕出事故,在治疗方面也要多考虑一些非医疗因素,甚至为规避风险,有时不得不夸大治疗。医疗责任险实行后,医生看病就单纯多了。
 
  目前,江西省南昌地区已经完成医疗责任保险的招标,将适时推行医疗责任保险。通过“打包”的方式,把南昌地区二级以上医疗机构的医疗责任保险指定给一家保险公司。那么,怎样确保医院和保险公司参与呢?梁斌表示,江西省先招标保险经纪公司,由保险经纪公司针对目前医疗机构的风险和需求,对保险方案进行细化与设计,然后再对保险公司招标。保险公司要遵循“保本微利”的基本原则,以保证医院的权益得到相应保障。依据精算规则,科学确定保险费率,并根据医疗机构规模、不同临床专业的风险大小、以往年度医疗纠纷赔付情况,与医疗机构共同协商浮动费率。医院出的事越多,下一年度的保费越高,相反,医院出的事越少,下一年度交的保费越少。
 
  比如,医院的保费是按照医院的等级以及床位数分成高、中、低三个档次,在同一赔偿限额内,风险大、手术多、疑难病人多的大医院保费高。医护人员的保险费率依医务人员所在医疗机构的级别、科室、职业、职称的风险而大小不同,高风险高保费,低风险低保费。
 
  但是,现实情况并不顺利,很多患者不信任保险公司。徐秋福告诉记者,由于患者对保险公司持不信任态度,他不愿意和保险公司交涉,认为导致医疗损害的是医院,还是到医院来闹。比如,前几年,医院发生了一起医疗事故,病人最终死亡。医院承担50%的责任,赔偿患者家属50万元。根据相关条款,保险公司赔付大约20万元。然而,这笔款一年后还没到账。还有几起纠纷的赔付资金至今没有到帐。
 
  而且,很多中小医疗机构认为医疗责任保险保费偏高而赔付额过低,小医院感觉“保了白保”,医院认为医责险作用不大。
 
  刘光辉说,赔付制度如果能够到位,对医学的发展是一种促进。目前,推行医疗责任险虽然还有点难,但肯定是今后的发展方向。

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