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公立医院  “联”还是“不联”?(2014.10)

2014-12-03 10:58:04 来源:
  公立医院  “联”还是“不联”?
 
  整理 本刊记者 王朝君 实习记者李琳
 
  公立医院集团化改革涉及资产、人力资源、编制、干部任命等一系列问题,完全用行政手段推进集团化改革存在很多问题,一些医院联合后出现规模大而无效益的现象。
 
  公立医院“联”还是“不联”?在近日由清华大学医院管理研究院和中国医院协会主办的中美医院管理高峰论坛上,专家们贡献了新看法。
 
  医院集团大多“集”而不“团”
 
  文/石应康
 
  我国医院集团发展到今天,出现了十大问题,需要进行彻底的改革。
 
  医院集团的内涵,在国内外的定义都不太明确,大意是指核心医院和其他医疗卫生机构群体组合在一起,这个群体是具有一定公益性质的公共服务产品提供者,它们以契约合作甚至以产权的关系集合在一起,它们的目标和活动都是多样化的,不确定性的。
 
  我国医院集团发展主要分三个阶段:第一个阶段是1980年到1999年,公立医院靠政策求生存,医院开始引入了许多市场化的改革,比如,开设特需病房,开办了很多专科,临床科室开办了很多病区,中国医院集团的雏形也开始出现。
 
  第二个阶段是2000年到2008年,主要是市场化改革。这个阶段医疗卫生机构已经从上世纪80年代的18万个增加到2002年的32万个,千人床位数、千人医生数目有所增加,人均期望寿命得以增长,医疗设备、医疗技术都在提高。医院集团进入发展时期。
 
  第三个阶段是2009年至今,随着医疗卫生体制改革的深化,一方面提倡非公立医院机构大规模发展,同时放开社会资本投入医疗资源渠道,并希望通过健康服务业的发展,形成支撑服务业发展的产业集群。
 
  目前,公立医院集团化虽在各地进行地轰轰烈烈,但在发展过程中,都面临以下十个问题:
 
  第一,缺乏产权和有内涵的委托经营权。
 
  第二,委托国有资产所关联的委托人繁多,委而不托。
 
  第三,党政关系不明确,干部任免权不清楚。
 
  第四,行政色彩非常浓厚,缺乏职业经理人。
 
  第五,没有职业化的管理团队和机构管理中心,职业化管理队伍人才太少。
 
  第六,事业单位人事制度和不同身份人员的管理成为集团化的阻碍。
 
  第七,集团的管理层级增加太多,容易患“大机构病”。
 
  第八,信息在机构之间没有联通,资源和供应链难共享。
 
  第九,因为人事制度等所造成内部文化和小群体利益冲突。
 
  第十,公立医院集团除了极少数以外,绝大部分是集而不团,有规模而缺乏效益。
 
  当前,公立医院改革已经进入深水区,医疗卫生体系的经济运行基础面临挑战,顶层设计迫在眉睫。医院集团化的发展正面临时代的巨大变迁,这样的变迁不仅是存在于医疗行业内部环境,更多的还有来自社会转型、国际形势等产生的影响。
 
  这些影响包括:第一,老龄社会带来的医疗卫生费用几何形式的增长。第二,随着大数据时代的到来,很多技术和产品问世时,会给市场准入和保险支付带来更大的挑战,政府和社会也将更加关注其成本效益。第三,与大数据相关的研究将会影响医疗诊治及管理的决策。信息网络技术和智慧医疗,将会改变医疗服务的模式和医务人员的生产方式。第四,第三方支付的改革大踏步前进,从而形成新的医疗价值链。它会改变医疗成本衡量系统,用市场竞争倒逼机制改革,寻求对社会、对健康更有利的成本效益。
 
  在医改中,怎样把社会医疗卫生保障变成一个健康服务的产业,需要走出围墙,进行多方资源的整合。通过研发、创新、产品、服务、内需、就业,使中国的产业集群通过资源整合打破围墙。
 
  因此,围绕未来,医疗卫生集团化改革要有更广阔的视野,并要做出适应性的改变。
 
  首先,要走出围城,参与多行业资源整合,包括医药企业、金融资本、保险、教育、医疗卫生、健康养老和政府资源。
 
  其次,不同层级的医疗卫生机构,应该建立适应第三方打包支付的利益联合体。单纯行政的方式推进医联体建设,就目前来看实质性的内容不多。怎样通过第三方支付的改革,尤其是医保制度的改革,更值得探索。只有当医疗单位可以跨机构、跨专科、跨岗位进行诊疗,医联体建设才能有实质性突破。应考虑通过第三方打包的方式倒逼机制改革,建立利益共同体,从而在不同等级医疗机构形成有效的分工和整合,降低医疗费用,同时提高医疗质量。
 
  第三,建议成立专科医联体,形成纵向的管理参谋中心。通过引入新制度,来实现调配资源、提升运营效益的效果。
 
  第四,把方便医务人员和管理者的工作流程,变成顾客导向的服务流程,进行流程再造。医院的日间治疗性门诊将会代替不必要的耗费资源的住院治疗。未来信息网络的技术和产品,将更多的支持医生的在线工作,而且可以有更多的分工。同时,新的健康服务模式,也必将催生出职业化、专业化的第三方服务机构,提供外包服务以及专业岗位胜任力的教育和培训。
 
  从整个社会的成本效益角度来看,未来的医院集团可能会变成健康联合体。这种健康联合体需要医院本身具备品牌规模,能和不同等级的医疗机构,卫生机构分享资源。大数据和智慧医疗,将会变成变革的主要工具,政府的引导政策,尤其是第三方支付的变革将会变成新变革的主要动力。
 
链接:国内医院集团化的模式
 
  目前我国医院集团主要有以下几种模式:
 
  模式一:民营综合性医院集团。这些医院从产权的管理、机构各自的运营、供应链的配合、信息的互联互通、资源的共享等方面,已做了很多卓有成效的尝试。
 
  模式二:专科医院的连锁集团。在医院集团的连锁方面,有些民营专科医院已初具规模。这些医院在资产上大都存在关联,但是没有做到很好地集合,存在“群而不集”的现象,其主要原因包括:规模化管理能力有限,自身对身份不够认同,管理人才和技术人才的缺乏,信息系统互联互通技术的滞后等。
 
  模式三:并联的公立医院集团。这是一种依靠卫生行政部门推进的实体并联管理集团。
 
  模式四:串联的公立医院集团。这种模式不仅包括大型医院,同时延伸到基层的卫生机构。比如大庆油田医院集团,进行了实体的串联,可以在包括产权在内的整体经营上进行统一管理。
 
  第五,虚拟的医院集团。其包括虚拟的机构串联和机构并联。这些集团可能有实质性的管理,但并没有做到集中的经营。
 
  另外,还有一类是公立医院自发推进的,它包括实体串联、实体并联、虚拟串联、虚拟并联或虚拟串并联相结合的模式。比如,华西医院有虚拟的串并联医院560家,一级二级三级等不同类型的医疗机构都有,通过云技术等虚拟的方式,进行知识技术的联合和管理。
 
  (作者系四川大学华西医院管理研究所所长)
 
  巨无霸式医疗单体的选择
 
  文/阚全程
 
  郑州大学第一附属医院(简称郑大一院)作为国内最大的医疗单体,有上万张床位,这个庞大的医疗机构正平稳前行,关键是选择了合理的管理模式。
 
  大型公立医院(主要指三级综合医院)是我国医疗卫生服务的主要提供者,其数量虽然占我国医院数的7%,却提供了46%的医疗服务量,承担了大多数疑难重症病人的救治任务。
 
  在深化医改背景下,大型公立医院管理者必须从战略高度,未雨绸缪,结合实际,不断创新,实现机制、技术、学科、管理、服务五力合一,才能促进医院可持续的发展。
 
  医院规模大了,管理的难度也在提升。选择合理的管理模式,确保管理有法可依,有据可查,从各个角度确保医院科学管理。因此,大型公立医院的管理特点主要体现在以人为本的价值理念、国际视野的学科引领、信息时代的精细管理、追求卓越的优质服务、全面有效的绩效考核、彰显公益的区域辐射六个方面。
 
  公立医院仍然是我国医疗服务的主体,在医改大背景下,公立医院改革也在逐步推进,但是要从根本上解决公立医院的现存难题,必须对医疗体制“动刀”,而政府必须对此负责。
 
  郑大一院建设大型医疗单体的改革探索,目前看利弊共存。
 
  --探索了大型公立医院管理的新模式。信息化手段的应用,提高了医院工作效率和效能;医院规模效益显著,降低了医院的内部运行成本;医疗服务量的增加,缓解了群众“看病难”问题;医院综合实力增强,有效提升危急重症救治水平。
 
  --促进了大型公立医院科学管理能力提升。有效加强医疗质控,实现了医院精细化管理;就诊流程日趋合理,有效缩短了平均住院日;内部运行机制优化,管理日趋标准化规范化。
 
  --提升了大型公立医院的综合诊疗能力。大型公立医院更有实力吸引优秀的医疗专家和医护专业人才加盟,为医院综合诊疗能力的提升奠定基础。
 
  --体现了大型医院的公益性。作为区域内优质医疗资源的集合体,医院辐射力和影响力增强,医院利用区域协同平台,帮助基层的措施日趋多样化,实行双向转诊模式,有助于分级医疗模式的形成。
 
  医院规模的扩大同时带来不少问题。
 
  首先,规模扩大加大管理难度。随着医院规模逐渐扩大,管理和后勤保障难度加大;医院员工工作压力增大,医疗质量的安全隐患逐渐增多;医患沟通交流不到位,一定程度上加剧了医患关系紧张。以我院为例,目前编制内的床位加到1万张,不包括志愿者等社会化服务人员在内的职工只有7000多名。如果按照国家规定则是每个床位1.6个员工~1.7个员工,规模会更大。医院的后勤保障、医疗质量及医患关系处理等方面存在问题。
 
  其次,大型公立医院经营压力加大。政府投入不足增加“逐利”倾向,导致公立医院在公益和逐利两端摇摆。补充机制不健全,医保政策不完善,导致拒收医保病人现象时有发生;医疗大环境影响,个别医务人员存在“过度医疗”。比如,我国医保实行总额预付制度,没有考虑每年增长3%,医院在前9个月可能就用完了医保,导致有些医保病人被拒收。
 
  第三,机制体制的原因导致内部运行机制优化难度加大。
 
  第四,医改政策落实不到位,公益性未能充分体现。由于分级诊疗制度没有落到实处,双向转诊未有效开展,患者向下转诊治疗难度大。
 
  从实践看,由于医院规模上去了,对提升管理的科学性、人才引进以及培养等有很大的好处,但是,医院终究不是纯粹的企业,医院的立足之本仍是治病救人,当前,在深化医改大背景下,公立医院改革已经进入深水区,要从根本上解决公立医院的现存难题,必须对医疗体制“动刀”,而政府必须对此负责。
 
  (作者系郑州大学第一附属医院院长)

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