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药房托管大家谈(2014.10)

2014-12-03 10:55:42 来源:


  “药房托管” 好还是不好
 
  采写/本刊记者 丁珠林
 
  在2014中国医院论坛“医改一席谈”分论坛上,一场有关药房托管利大还是弊大的辩论针锋相对。
 
  正方代表队:
 
  广东省廉江市人民医院院长 杨柳明
 
  上海医药分销控股有限公司全国医院供应链服务中心副总经理 黄振宇
 
  国家卫生计生委卫生发展研究中心药政研究室主任 傅鸿鹏
 
  正方主要观点:药房托管并没有被明令禁止,可行可试,引入现代企业在物流上支持医院变革,对医改进程有促进作用。
 
  反方代表队:
 
  首都医科大附属北京朝阳医院执行院长 陈勇
 
  阿斯利康(无锡)贸易有限公司副总裁 王磊
 
  南方医科大学人文与管理学院副院长 赵棣
 
  反方主要观点:药房托管难斩医药间灰色利益链条,给合理用药带来严峻的挑战,企业拿到托管权,或将形成新的垄断。
 
  主持人 广东省卫计委巡视员廖新波 中国医院协会副秘书长庄一强
 
  背景 药房托管始于2001年。所谓药房托管是指在医院所有权不变的情况下,将其药房的管理权交给具有较强经营管理能力,并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理。在沉寂多年之后,2013年下半年开始,北京、上海、广东、深圳、鄂州等省市出现药房托管模式的身影,重新引发行业内外的争议。
 
  “非禁即入”与走“回头路”
 
  杨柳明:从政策层面来说,我国改革实行“非禁即入”,药房托管并不在政府的负面清单中,可行可试。药房托管利大于弊体表现在几方面:首先,取消药品加成后,药房托管可以帮助医院解决若干实际问题。其次,公立医院改革进入攻坚阶段,药房药品管理是非常重要的环节,委托专业的社会力量做专业的事情,会助推医院内部传统管理模式的转变。
 
  药房托管模式经历了若干年的实践过程,从最初带有很强烈行政色彩、连人带物全管,到现在用市场经济的思路规范,药房托管已相对成熟,也更符合医院的实际。特别是药房医生经过培训,可以把更多的精力投入到临床药学服务,有利于医院临床的合理用药。对于院长来说,药房托管后最省心的莫过于可以从原来需要与众多企业打交道,变成只需要面对一家为主。
 
  陈勇:药房托管之所以引发争议,就是在取消药品加成的情况下,很多医院生存艰难,没有拿到合理补偿的院长们产生把药房托管出去的冲动。通过托管费的形式,医院能够拿回原来失去的15%加成,这才是药房托管的实质。之所以说其弊大于利,是从行业发展来讲,以药补医已经被证明是一条死胡同,百害而无一利。医院过去处于利益链条最末端,在政府允许下,在进价上加上15%的销售加成,因为药品从出厂的几元钱到送到患者手里变成上百元,是通过医院的手交给患者,因此医院受过最重。既然医改明确要破除以药补医机制,我们为什么还要走“回头路”?如果政府补偿不到位,医院就要积极呼吁政府落实责任,加大补偿。
 
  傅鸿鹏:药房托管不违规,不能简单的判断这种模式利大或是弊大,目前医改最大的问题是政策执行不到位,按照医改的总体设计,现在技术服务价格调整滞后,政府投入也没有跟上,基层能力在削弱,这样的趋势对患者没有好处,现实当中很多政策没有落实,一些基层医疗机构启动药房托管成为了对医改曲折性和波折性的一个缓冲器,避免一些政策错误执行带来的不良后果,药房托管对于医改的作用是帮助而不是阻碍。从一个更长时间跨度来看,药房托管符合医疗体系建设的方向。以药补医是破除医院把药品收入作为主要来源的收入,并不是说医院不可以从药品获得收入。
 
  杨柳明:在医药分开大环境下,作为基层医院院长,我们最感兴趣的就是有一种能给医院带来利益,不违规,可操作的创新工具,药房托管能满足这些需要,可以尝试。
 
  物流“瘦身”与用药“水份”
 
  黄振宇:药房托管是现代化社会的标志,随着社会的发展,专业化分工会越来越细,每一个行业都需要有专门的机构提供相类似的服务。我们曾做过调查,药师40%的工作量与药学无关,一些临床药师要做大量的药品管理工作,这部分工作应该外包出去,由专业化团队进行管控,建议商业企业进一步把物流服务延伸到药房甚至到科室。
 
  陈勇:讨论任何问题都脱离不开特定的时代背景。提高物流管理的现代化水平,降低经营成本,这个问题在医药分开前就存在。当时为什么没有搞药房托管,是因为医院药房能够拿到15%的加成。现在这笔药品加成没有了,所以,有些医院就想以托管费的形式拿回零差率后的提成。现阶段实行药品托管,药企以托管费形式进行的利益输送,会使药品销售和医院之间的利益关系剪不断、理还乱,托管企业对利润的渴求,会对医院合理用药、降低药品成本形成强有力的挑战。托管后看似医院把药房的人力、物流成本转移给企业,但羊毛出在羊身上,托管企业会以药价等多种形式返还给医院和患者,不利于降低医院成本。
 
  另外,药房托管会极大地伤害临床药师的感情,加大改革中的维稳风险。实行医药分开,只是切断了医院和药商的利益链,医生和药商之间的灰色链条仍然存在,医院管理者和医生会在如何合理用药方面产生分歧,依靠临床药师发挥其知识才能,帮助院长把住合理用药的“关口”,挤出不合理用药的水分,才会有效降低成本,给医院带来利益。
 
  黄振宇:谈到降低成本,应从药品生产直到病人用药的整个物流过程的利益链着眼,比如有很多药品生产包装非常精美,到医院还要拆掉,既浪费人力又浪费物力,药房托管后,企业可以缩短工艺流程,重新分配整个供应链的利益,降低成本一定可以带来整个药品费用降低。
 
  利益链与新垄断
 
  王磊:药房托管等于一家企业替代了原来的无数供应商,而企业和医院之间的合作,所得利益不局限于15%,甚至更高。尽管国家目前尚未有明确的说法,但是感觉药房托管越走越远,从长期来看,会有垄断和不正当竞争的风险。另外,从托管程序来说,企业托管医院药房的过程比较无序。目前国家在药房托管方面也没有明确的政策,行业协会也没有在制定游戏规则方面提供好的建议。
 
  赵棣:从宏观来看,药房托管离不开医改大背景,目的是为了解决看病难、看病贵,药价虚高,以药补医等问题。但看病难是医疗资源配置问题,应由政府和市场共同解决;看病贵问题的核心是谁支付、支付多少的问题;药价虚高与定价、招标等有关系,但这些与药房托管都没有必然联系。从微观来看,药房托管至少有两个问题无法回避:其一,难以切断医生和药品之间的利益链条;其二,有可能形成新的垄断。
 
  傅鸿鹏:我认为医院药房托管不可能造成垄断,药房托管恰恰对药师转型,发挥药师特有的药学技能提供了契机,物流外包出去,药师有更多的精力发挥自己的专业能力。
 
  黄振宇:目前,不管是三级医院还是二级医院,整个药品物流管理体系仍然落后。尽管上马了很多先进设备,包括建设了医院的信息系统,但是在物流方面大量仍在手工作业,通过手工方式管理。借助社会力量对医院物流方面适当投入,是积极的办法。
 
  陈勇:医院对成本的要求和企业追逐利润是背道而驰的,在药房托管的服务中,主要通过份额的转移实现利润的设计,效率越高离目标越远。取消以药补医机制是建立一个科学合理公立医院补充机制的过程,我们要鼓励所有医院和医护人员,靠自己的技术和劳动去赚取应得的收入,体现自己的价值,而不能通过药品、耗材、大型设备的使用赚取费用,药品、耗材、大型设备是我们治病的手段不应成为牟利的工具。尽管改革不完善,但是医药分开绝对不能以药房托管的方式走“回头路”。
 
  杨柳明:我们广东省廉江市人民医院是县级市的三甲医院,处于广东欠发达地区,医院2015年即将取消15%药品加成,如果由托管方把药品管理起来是件好事。基层的情况确实和北京等大城市的情况不同,医改要允许依法依规按程序进行试验。
 
  药房托管动了谁的奶酪
 
  陈勇:以药补医机制推高了药品价格,造成药价虚高,加重了整个社会的医药负担。要解决老百姓看病难、看病贵问题,必须挤出药品虚高的水分。采取的方式就是买卖双方通过市场的博弈把价格降下来。取消以药补医动了药商不当得利的奶酪。让医院不再靠药品、耗材、大型设备的检查挣钱,而让医院靠技术和劳务挣钱,这是改革的方向。实行药房托管之后,以托管费的形式保留医院和药房销售之间的利益关系,对改革大方向来说是不利。
 
  药房托管的利弊之辩,针对行业健康发展而言,而不是对一个医院。从宏观来讲,我们要取缔不合理的以药补医的政策,作为一院之长,我也希望既能拿到国家对公立医院的补偿,又能拿着托管费,但公立医院院长不应该只考虑小我的利益。
 
  赵棣:药房托管要注意怎么规避医药公司追求利润的问题;此外,如果医院规模小,卖的药品少,药企怎么给医院算托管费的问题。如果托管费与医院用药数量相关,最终受害的还是医院、药商和人民大众的利益,药房托管可以短期缓解医院补偿不到位的难题,但长远不行。在医药分开背景下,药房托管会成为行政命令强制压制之下形成的一场闹剧。
 
  点评:评判改革自有标准
 
  嘉宾
 
  中国医院协会副会长 白志勤
 
  中国医药企业管理协会会长 于明德
 
  南昌大学第一医院院长 时军
 
  于明德:在法律法规的框架内,医疗机构根据自己业务工作的需要和实际的可能,将医院自身的一部分工作交给其他的单位来完成,无论称托管或是外包,都无可非议。
 
  中国医药企业管理协会曾对开展药房托管模式较早的广东、河南、吉林、辽宁、内蒙古等省份进行调研,发现其中的共同点,那就是企业可以用金钱和关系撬动权力,用权力制造新的垄断,再用垄断赚取更多的钱。
 
  与早先的药房托管不同,这轮托管医院药房,很多企业不是去跟医院院长谈判,而是和县长、县委书记、市委书记、甚至省委副书记谈,能否托管取舍权不在医院。领导大笔一批,就把医院药房委托给某个企业。广东省有个比较典型的例子,一家大医院,原来有28个供应商,领导批示实行药房托管后,供应商只剩下1家,其他27家不干了,这个供应商就对27家供应商表示,他们也可以供应医院药品,但须让利5个百分点。这是托管的实质,企业只要拿到一家医院药房托管的权力,就可以任意和其他供应商谈判。
 
  深究起来,药房托管是医院在取消以药补医机制后,补偿不到位的矛盾中产生的一个对策,这个对策体现在托管费,然而无论加给企业多少钱,或是企业付出多大的代价,最后只有老百姓埋单。
 
  我的观点非常明确,非竞争无益择优,应当按照三中全会的精神指导工作,让市场在资源配置中起决定性的作用。
 
  白志勤:如果药品价格没有真正降下来,而医疗服务费用又涨了,政府投入不到位,医改就没有办法达到预期的目标。现代药房托管是当前医改中特别是基层医院的一种尝试性的改革办法。大家对以药补医机制深恶痛绝,要求坚决取缔,这一改革过程中,政府要真正承担起对社会服务的责任。
 
  时军:药房托管是在现代改革背景下,在政府补偿没有到位、医务人员技术劳务费用没有合理调整的情况下,医院院长的一种尝试。各地经济状况不同,不同医院因地制宜,改革创新形式可能也有所不同。我们最终要关注,改革能否使患者的利益得到保障,能否激发调动医务人员的积极性。
 
链接:香港如何关注利益相关体
 
  中国医院协会副秘书长庄一强介绍中国香港在立法过程中关于决策与执行的做法。
 
  中国香港政府设有智囊团,包括学者以及相关专家,智囊团对相应问题进行广泛考察调研,形成法案初稿。法案初稿在立法会进行一读、二读、三读。读完以后讨论,讨论以后有一个咨询期,咨询期为3个月,法案初稿登在宪法宪报上,每个人看到后仔细研究,此时利益相关体如医院相关方、药商相关方、病人利益体、医生利益团体等,这些利益团体研究辩论后进行修改,修改以后进行二读,再辩论再修改,进入三读,此时法案稿基本上照顾到方方面面利益集团的利益,然后公布执行。
 
  这种决策形式的好处在于:达成后的立法执行度比较高,执行成本低。

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