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天津:促进医疗机构改善管理(2014.08)

2014-10-22 14:58:38 来源:
  2009年,天津市以政府令形式颁布了《天津市医疗纠纷处置办法》,这是全国第一部关于医疗纠纷处置的省级地方性规章。根据《办法》要求,天津市卫生局、司法局、高级人民法院、公安局、财政局、市政府法制办、天津保监局七部门深入合作,共同搭建了以医疗纠纷人民调解和医疗责任保险为支柱的医疗纠纷处置模式。
 
  由法律、医学专家组成天津市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”),作为独立于医疗机构和保险公司的第三方,负责调解医疗纠纷。发生医疗纠纷后,凡索赔金额在1万元以上的医疗纠纷,必须经过“医调委”调解,保险公司作为有利益关系的第三方全程参与医疗纠纷调解,调解不成时,可向人民法院提起诉讼。保险公司依据调解协议书或法院判决,在保险合同约定范围内进行赔偿。
 
  明确参保范围和承保模式。医疗责任保险,主要是对参保医疗机构“因发生医疗过错造成患者人身损害、而依法应承担的经济赔偿责任”提供保障。基准保费依据医疗机构类型、病床数量、医护人员数量确定,并参照赔偿限额、赔付情况等费率因子进行调整,每家医疗机构累计赔偿限额最高可达300万元。由天津市卫生局组织全市二级以上医疗机构全部投保医疗责任保险。经过医疗机构会商,指定服务实力较强、责任保险承保经验丰富的保险公司承保。天津保监局要求承保公司本着“保本微利”的原则承保医责险业务。
 
  发挥保险费率杠杆作用,建立奖优罚劣机制,保险费率参考医院上年的赔付率进行浮动,对管理精细、赔付率低的医疗机构,续保系数优惠可达50%,对管理混乱、赔付率高的医疗机构,保费涨幅是上一年的3.5倍。通过逐年加大奖罚力度,充分调动了医疗机构改善管理的主动性,因纠纷数量少、赔偿数额低而降低保费的医院数量逐年增加:2010年为7家,2011年为25家,2012年达到27家,2013年和2014年稳定在24家。
 
  医责险承保公司还积极配合天津市卫生局开展医疗纠纷“回头看、找缺陷”工作,深挖医疗纠纷产生的根源,及时向医疗机构通报典型案例,促使其加强内部管理,改进工作流程,从源头预防和减少医疗纠纷的发生。据统计,2009年-2013年,天津市发生医疗纠纷总计2414件,平均每年483件,与新办法实施前的2008年相比,大幅下降了42%。
 
  天津市人民调解与商业保险共同参与、协调分工,多部门联动的医疗纠纷处理模式,自建立以来取得了良好效果。近五年(2009年-2013年)平均调解成功率达到87.5%,赔款及时支付率达到100%,所有调解完结的医疗纠纷未出现一例当事人反悔或者重新起诉、信访闹访的案件。医疗责任保险累计为全市81家医疗机构提供风险保障4.5亿元,保费收入1.52亿元,处理赔案3132件,赔付支出1.53亿元,综合赔付率控制在100%以内。
 
  目前来看,天津模式还需要不断完善和发展:一是推动《天津市医疗纠纷处置办法》上升为《医疗纠纷处置条例》地方性法规;二是探索将一级医院和社区医院纳入医责险统保范畴,持续扩大医责险的保障覆盖范围;三是引导医责险承保公司加快保险产品创新,推出医护人员人身意外保险和医疗意外保险等新产品。

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