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医责险再起航(2014.08)

2014-10-22 14:55:54 来源:
  文/本刊记者 刘也良
 
  日益突出的医患矛盾,乃至频频发生的暴力伤医事件,倒逼监管部门完善医疗责任事故保障体系。医疗责任险作为一种好的医疗风险分散方式,本应是医疗责任事故的重要保障手段之一,但这种保险运行情况不佳,医疗机构投保、保险公司承保的积极性均不高,有沦为“鸡肋”之势。
 
  为破解上述困局,2014年7月9日,国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》(以下简称《意见》)。
 
  纳入医疗意外险种
 
  2013年,全国诊疗人次达到73亿。如此庞大的诊疗量,意味着发生医疗风险几乎是不可避免的,对医疗风险的管理,是医疗卫生行业面临的重要课题。
 
  过去,医责险更多的是集中在医疗事故上,而对于医疗意外的保险涉及不足,尽管医疗意外是谁都不愿意见到的,但它的发生风险始终存在,而且有一定的概率,是医疗机构经常要面对的问题,所以也应是医疗责任险的重要方面。
 
  因此,《意见》提出,要大力推动医疗意外保险等有关险种的发展,逐步完善我国医疗风险分担机制。
 
  近年来,医疗机构对各种医疗意外保险的认识逐步提高,对医疗意外保险在化解医患矛盾中的积极作用逐渐认可,要求开展此项业务的医疗机构也越来越多。各地保险机构与医疗机构紧密协作,积极探索形式多样的医疗风险分担模式:
 
  一是医疗责任保险,即由医疗机构购买医疗责任保险,一旦发生医疗损害责任事件,由保险公司代为赔付。
 
  二是建立医疗风险互助金。福建、江苏等省的部分地市,由卫生计生行政部门组织辖区医疗机构联合设立医疗风险互助金,由医疗机构缴纳、存入指定账户,专款用于调解后的赔付。在重庆市,当地村医为了避免医疗风险的灾难性支出,自发建立了100万元的风险基金,这种机制实际上已经具备了医疗责任险的雏形,也体现了基层医疗机构和医务人员的现实需要。
 
  三是针对风险高的手术等治疗方式,部分地区、医院积极探索医疗意外险,由患者购买保险。 北京等地的手术意外伤害保险采取医院和患者作为共同投保人,出现医疗意外后,患者会获得经济补偿。这种险种快捷及时,无需经过鉴定,只要出现医疗意外患者就可获补偿。与医疗责任保险由医院和医师投保不同,手术意外险同时向医院、手术医师和患者三方承保,保险责任则包含所有因手术意外造成的死亡、残疾和手术并发症。
 
  在这些实践经验的基础上,本次《意见》出台,强调了要探索发挥卫生计生、司法、保险监管和保险公司、医疗机构和医务人员等各自的优势,不断改进保险产品,丰富保险险种,为医患双方提供满足不同层次、不同需要的差异化产品和服务,构建起综合、立体的医疗风险防范制度,逐步使医疗责任保险制度囊括医疗事故、医疗过失、医疗意外等风险形式,覆盖医疗机构、医务人员、患者等医疗相关主体,把医疗保险保障网织得更密更严实。
 
  费率科学浮动
 
  医疗责任保险说到底就是一种基于保险科学和医学规律的市场化风险分担机制,这种机制运用保险“集万家保一家”的风险分担作用和“大数法则”,按照医患双方认可的结果及时进行经济赔偿。
 
  而我国目前,医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高,参保率低,导致保险无法发挥“大数法则”的作用。
 
  为此,《意见》要求,卫生计生行政部门、中医药管理部门要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上,鼓励政府办基层医疗机构、非公立医疗机构参保。
 
  要做到这一点,光靠行政命令推进困难重重,更多的还是要利用好保险价格杠杆的激励约束作用。
 
  因此,《意见》进一步补充要求,要完善医疗责任保险合同、条款,科学合理厘定医疗责任保险费率,增强医疗责任保险产品吸引力和适应性,适时根据医疗机构风险状况及风险特点进行保费浮动调整和开发有针对性的保险产品,逐步扩大保障内容和范围,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。
 
  这样做的好处是:一直以来,由于缺少既懂医学又懂保险精算的人员,保险费率的测算不精确,保险条款的设计不完善,保险费率僵化,导致医疗机构,尤其是大型三级医院年均赔款均超出年均保费,不得不长期面对保险的道德风险和“逆向选择”等问题,因此与其这样,还不如不买保险。
 
  探索建立保险费率与年度赔付数额、医疗安全管理水平挂钩等奖优罚劣的费率浮动机制,实际上是将医疗机构的不同性质、不同级别而造成的差异巨大的保险风险总量、出险率、案均赔付金额等因素在保险费率中得到充分体现,符合保险公平性、合理性、稳定灵活、促进防损的基本原则,这就大大提高了医疗机构的投保积极性。而且,通过逐年加大奖罚力度,还能充分调动了医疗机构改善管理的主动性。
 
  医疗机构广泛投保后,医责险的覆盖面将进一步扩大,规模效应就会显现,保险公司保费增加,将重新获得大数法则的优势,险企的积极性也将被调动起来。
 
  而且,从目前医责险的运营体系来看,前端的保险条款和费率设定基本由政府主导,而后期经营则是市场化的。由于产品设计落后而导致保险公司经营医责险普遍处于亏损状态,这无疑将打击险企参与的积极性。费率浮动机制的建立有助于保险公司突破目前赔付率已在保险业业务经营盈亏临界值的窘境,扭转医责险亏损严重的现状。
 
  医责险全程介入
 
  推进医责险的一个重要目标就是要将医患纠纷问题从医院内转到医院外,但是许多地方在实践中发现,险企的作用仅体现在出险后补偿环节,出现医患纠纷时与患者的沟通谈判,处理“医闹”事件等还是依靠医院本身。
 
  针对这一点,我国有关部委一直致力于建设以人民调解为主体,院内调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系。
 
  为此,《意见》强调,要加强人民调解和保险赔偿的衔接。要支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作,多渠道调处医疗纠纷,形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。加强医疗纠纷人民调解工作建设,健全调赔结合的工作机制,及时受理调解,把医疗纠纷人民调解协议做为保险公司的理赔依据。加强医疗机构、保险机构、第三方调解机构等方面的沟通合作,通过开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作,防范和化解医疗纠纷。
 
  在赔偿机制建设上,出现纠纷后,保险公司要先期介入,自始至终参与每个纠纷案件的调节和赔偿金额测算、核定工作,并承担理赔材料的收集等沟通协调工作,切实简化理赔流程,方便当事双方。

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