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医患矛盾再会诊(2014.08)

2014-10-22 14:54:41 来源:
  以前,医患关系从来都不是引人瞩目的社会问题。医者有自觉的医德修养,患者也有约定俗成的患德修养,医生和患者就好比同一个战壕里的战友。然而,不幸的是,现在战友间出现了矛盾。医方和患方,究竟谁的问题更多一点?
 
  医患矛盾再会诊
 
  文/本刊记者 王朝君
 
  日前,中国医师协会、中国卫生思想政治工作促进会等单位联合举办“构建和谐医患关系论坛”,来自北京的50余家医疗单位相关负责人围绕医患纠纷的根源及改进办法等进行深入研讨。
 
  【病因】大病小病都跑大医院,加剧资源紧张
 
  【开方】限制大医院普通门诊号
 
  张海澄(北京大学人民医院医务处副处长)
 
  百姓反映最大的看病难其实是个伪命题。近5年,医改重点向基层医疗卫生机构倾斜,但是,百姓大病小病还是往大医院跑。如今,在我国看病可以不经社区家庭医生转诊,不用预约很长时间,即便是小病小患也可以直接到“北上广”的大医院找大专家,而公费医疗、医疗保险还都给报销,这在国外简直无法想象。
 
  其实,百姓反映的看病难指的是挂号难、住院难。挂号难集中在大型医院的重点科室、优质专家,住院难也是在大医院。归根到底,这是无序就医所致。统计发现,全国超过70%的三甲医院发生过医患暴力冲突。最近出现的伤医、杀医事件,主要出现在大医院,尤其是在大医院的门诊、急诊、手术中。
 
  大医院临床诊疗中,以下环节易成为伤医事件的导火索:
 
  门急诊环节——挂号难与看病快、看病贵与解释少,疑难症与疗效差,问题多与对话少等。
 
  死亡环节——常常因危重患者抢救无望,临终见面问题产生纠纷。家属往往希望医生给出说法:为何患者死后才通知家属?院方通常回应:当时医生正在对患者实施抢救,且有些病房如ICU(重症监护室)对环境卫生要求严苛,不能让外人随意出入。
 
  要想大医院不再是医患暴力冲突的“重灾区”,分级诊疗必须推行。日前,在关于《基本医疗卫生法》调研中,许多专家建议,立法中不把普通门诊列入大医院的职责。今后应逐步取消大医院的普通门诊,倒逼基层医疗实力强起来。
 
  【病因】公立医院过度市场化
 
  【开方】不让医患发生直接金钱关系
 
  陈克铨(北京协和医学院教授)
 
  医生和患者本是同一个战壕里的战友,应协力同心,共诛病魔。而如今,“战友”间出现了矛盾,且矛盾不断加剧升温。分析现在的医患矛盾,其中一点离不开金钱因素。
 
  既然谈钱,就必然涉及等价,不同的人对“等价”会有不同的标准,认识差别就会产生矛盾。患者说:“为了支付检查费和药费,几千、几万元都交给医院了,还是没有治好病,向谁讨个说法?”医生叫苦:“一个半天要看30个~40个病人,只能给每人五六分钟,连上厕所的时间都没有。医学还没有发展到什么病都能治好,医生只能尽最大努力。”
 
  医生的服务对象是人不是物,怎么能用金钱交换?“我觉得医患这对战友是被绑架了,被错误的世界观、价值观、方法论绑架了,或者是被忽悠了。”最根本的问题在于公立医院过度市场化运作。
 
  一段时期以来,公立医院过于看重市场属性,执行“以药补医”的补偿政策,自负盈亏,在“创收”与“发展”的利益驱使下,逐渐丧失公益性。
 
  2009年,我国启动以“回归公益性”为宗旨的新一轮医改,从“强基层、保基本、建机制”入手,实现了基本医疗保障全民覆盖。但是,公立医院改革却是块难啃的硬骨头。
 
  虽然,改革设计以破除“以药补医”为突破口,但取消“以药补医”政策能否有效落实,关键在于解决“拿什么补医”,拿什么保障医生的收入,避免“按下葫芦浮起瓢”。
 
  因此,为解决问题,政府要起主导作用,关键的一条是不让医患发生直接的金钱关系。除挂号费等费用外,医与患之间通过第三方完成交易,这个第三方就是保险公司,建立和健全多层次的医疗保险制度,是医改不可或缺的措施。
 
  【病因】患者对治疗的认知的局限性
 
  【开方】理解医疗工作的特殊性
 
  常虹(306医院医务部副主任)
 
  随着生活水平的提升,患者及其家属对医疗服务水平的要求与日俱增,但对医学技术本身的特性却了解不多。需求与供应的矛盾、现实与预期的落差成为纠纷产生的直接原因。具体来说,患者方面有以下原因:
 
  就诊感受不良。病痛中的患者,理性、判断力往往发生改变。就诊过程中纷杂的环境、熙攘的队伍、较高的费用开支,均会累积成为他们的不良感受,当患者对接受的服务不能满意时,会引起不良感受的整体爆发。
 
  疾病认知局限。一是对病症表述不全面。如我院接待一位主诉腹泻的外地患者,询问无过敏史,但在输液过程中突发心跳骤停,经紧急心肺复苏成功,后了解到该患者有心脏病史。可以想象若该患者抢救失败,必然产生医疗纠纷。二是对医嘱依从性较差。如某高血脂病人反映,吃了医院开的降脂药,血脂仍然没有恢复正常。但经医生深入了解,该患者并没有遵医嘱每晚睡前服药,而是想起来就吃一次,在没有按医生交待的剂量服用,然后就报怨对治疗效果不满意。
 
  诊疗预期偏差。一方面对服务不满,另一方面对疗效不满。去年一位在我院进行双侧股骨头置换的患者,手术后对恢复情况感到不理想,不能接受医院的专业解释,以治疗效果差、有后遗症为由与医院产生纠纷,并最终诉诸法庭。经过鉴定和法院判决,医院的合法权益得到了维护。
 
  患方家属也是医疗纠纷产生的重要因素。医疗工作的特殊性使医患双方掌握的信息不对称,出于对当事患者的关心,家属难以对医务人员“无条件信任”,于是在诊疗过程中采取间谍式取证,对有创性的检查一概予以拒绝;医方相应实施防御性医疗,互不信任的情况下容易导致纠纷的产生。
 
  推卸责任。家属作为当事患者的利益关系人,本该负起相应的监护责任,但各种情况下故意或非故意将责任推卸给医院。一是不认账。二是想当然。三是甩包袱。比如,一位在内分泌科就诊的精神病患者,血糖控制达到目标后多次送其回家,家人均拒绝接收,最后在民警协调下方将其交回家中;又如急诊科接收某急救中心送来的96岁老太,因患大面积脑梗,应入住ICU,但家属拒绝接受,最后一走了之,将医院作为甩包袱的场所。
 
  坐收渔利心理。少数家属及“职业医闹”想通过制造纠纷来逃避费用和获得赔偿,甚至坐收渔利。一是索赔心理。比如,有的患者家属,从入院就打听减免、逃避医疗费的办法,表现比较明显;对费用昂贵付不起的,就故意挑剔为难,向医院索赔。二是获利心理。
 
  对于医护人员的问题,主要表现有三:一是从医经验不足。二是沟通交流不够。三是行为习惯不当。
 
  【病因】医生收入与劳动付出的价值扭曲
 
  【开方】回归医学本质
 
  何铁强(中国医学科学院肿瘤医院医务处副处长)
 
  我国经济的快速发展带来了一些负面的问题,在医生这个职业上产生了价值扭曲,医生所背负的经济产出要求畸高和给予劳动支付价格的畸低,中间还有围绕费用控制的严厉政策。
 
  为什么想到回归这个词?因为当前医患关系的舆论之复杂,已经是乱到“电脑死机”,需要“关机重启”的地步。
 
  第一,回归体验。什么是体验?简单来说,就是要用身体来感觉,用心灵来感知。做医生的,也应做做患者,换位思考一下。
 
  第二,回归常识。医生是一个职业,医学是一门科学,医疗是一种服务。对待一个职业,重申职业精神是需要的,每一个生命都是弥足珍贵的,但是,当用科学的角度来审视的时候,时刻不要忘记科学的限度,医学还达不到科学以外的预期。医疗也不是上帝的赐予,而是同类的关怀。
 
  第三,回归理性。理性就是认医生真对待患者的权力,认真对待自己的权力,每个人的权力都应该获得平等保护。同时,理性让我们审视整个医疗系统、模式、程序和规范,相信它不是一成不变的,而是应该持续改进。
 
  第四,回归本质。医生对患者的需求和患者对医生的期待,自古以来差别应该是不大的。癌症治疗策略给人这样的启示:第一是生命(生存);接着是生活(质量);最后是体验(幸福)。临终关怀的很多服务就是让患者在生之弥留之际,弥留生之幸福。所以医疗的本质是对人的照顾。
 
  【病因】人性化关爱不够
 
  【开方】让患者切实感受到“人情味”
 
  蔡川(解放军总医院外科临床部口腔科博士)
 
  有人说,当代中国社会是人情社会。
 
  医生与患者通常是第一次接触,双方在这种陌生的关系下都会有所顾忌和保留。
 
  对患者来说,同样是消费,虽然医疗是否是消费行为的争论一直在持续,但看病与逛商场的心情截然不同。看病时,患者正经受着病痛的折磨,迫切希望得到医生的关心帮助。
 
  过去以疾病为中心模式下,有的医生眼里往往只有病,对患者的感受缺乏关注,态度淡漠。而一遇到熟人、亲友或者受人所托的“关系户”,则态度大变,嘘寒问暖,关心备至。如果患者看受到医生的这种区别对待,那无疑会给本来就没有建立起相互信任的医患关系雪上加霜。
 
  为此,要加快从以疾病为中心向以病人为中心模式转变。以人为本,从患者利益和需求出发,在关注患者疾病的同时,更注重对患者进行人性化关爱,提供个性化的优质服务。
 
  对于医生来说,每天枯燥的重复性劳动、长时间的体力消耗、棘手的医学难题,都会影响心情和对患者的态度。因此对每一位患者保持微笑,说起来容易,做起来很难。
 
  医生要想做到这一点,关键在于换位思考。患者就医时常常经历了疾病带来的痛苦。医生在与患者接触中多一份体贴、多一些科学理性、言简意赅的病情说明,让他们感受到关怀和重视,会减少或避免医患纠纷发生。
 
  临床实践表明,“人情味”是缓解医患矛盾的一剂良药。
 
  【病因】医院工作不到位
 
  【开方】合理利用医疗资源
 
  文俭(北京军区总医院院长)
 
  据统计,2013年全国发生医患冲突7000多起,致伤医务人员1万多人,医院方面的原因占80%,说明医院工作的不到位是引发医患矛盾的主要原因。主要有五个方面:一是过度检查引发不满。有的病为了查找病因,在治疗前的检查项目多、花费大,虽然从医学的角度是一些必要的检查,但是患者难以理解,感到有些项目看似根本与症状无关,造成患者非常反感;二是长时间等待引发的烦躁。就医流程繁琐,挂号、检查、取结果排队等待时间长,医生给患者看病时间短。两个时间的巨大反差让患者心理不平衡,过多的时间花在等待上导致烦躁情绪上升;三是态度冷漠引发的怨气。医务人员工作量大,接待病人多,不能主动与患者进行交流和沟通,无法满足患者来自生理、心理和人格方面的需求,有的甚至存在脸难看、事难办、话难听的现象,让患者感到内心受辱;四是疗效不好引发的震怒。有的规章制度执行不严造成差错事故,技术水平低下造成误诊误治,未能达到患者预期治疗效果,患者感到上当受骗、花了冤枉钱,有的甚至感到受此影响导致病情恶化;五是行风不纯引发的公愤。个别医务人员职业道德失范,收患者红包、拿药品回扣、开大处方等,损害了整个医疗队伍在社会公众的形象和信誉,把医疗行业妖魔化。
 
  医院作为医患关系的主体,必须用过硬的技术、负责的态度和优质的服务主导医患关系和谐健康发展。医院要树立白求恩式的发展理念,落实分级救治、双向转诊制度,接受需要本级医院救治的病人,转送应该在其它层次医院就诊的病人,做到该哪一级医院治的病由哪一级收治,让医务人员解放出来,让医疗资源得到合理化利用。同时,从医院规模上加以控制,从诊治数量上予以限定,让医院能够有充分的时间、足够的经历为患者提供诊疗服务。同时,将心理服务贯穿到诊疗全过程,尊重病人、理解病人。

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