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相互矛盾的伦理学指南(2013.11-5)

2013-12-06 09:13:02 来源:中国卫生

  

  美/伯纳德·罗(BernardLo)

  针对医务人员的暴力是一个世界性的问题。在美国加州,一名52岁的泌尿外科医生在办公室被枪杀。袭击者是一名75岁男性,因20年前手术后遗留尿失禁,20年后他枪杀了并不是为他做手术的医生。

  按照美国伦理学指南,任何人都有权利免于攻击和谋杀。同时,医疗机构有义务保障医务人员的安全,特别是医院有义务保护医务人员的安全,医院及诊所应具备相应的知识和资源以处理工作场所特有的风险。事实上,在美国保障医疗人员的安全也是美国医疗机构的法定义务。在那些容易引发暴力的地方,诸如医院的急诊室或城市中心的贫民区医院,经常有些暴徒会冲进急诊室枪击。在旧金山的医院急诊室就设立有警察局,警察、保安带着警犬巡逻,设有监控摄像,工作人员配有安全警报系统,比如在领带上装有报警按钮。医院与机场相类似,临床区域采取限制通行,安装金属探测器,急诊入口设置保安,挂号和分诊窗口安装防弹玻璃。凡此种种都是预防、减少暴力发生的措施。

  作为机构,有义务培训工作人员规避对抗,逃脱受威胁的处境,比如发生病人言语攻击、个别病人抓搡工作人员,特别是个别病人持有武器,医务人员应该受到训练知道如何应对。在机构履行的安全义务里面,涵盖了改进令病人不满意的医疗流程的内容,重点关注和解决诸如诊疗场所过度拥挤、病人等待时间长、工作人员少等易诱发暴力行为的环节和问题。

  在美国,联邦法律规定医疗机构有一定法定义务为病人提供医疗服务,急诊必须救治就诊的病人,即使有暴力的病人也不例外。按照美国医疗机构的法定义务,在指征明确的情况下,必须为他们提供急诊透析服务,以挽救病人的生命。

  举一个例子,假如有一名35岁终末期肾病患者,需要规律性的血透,而她不仅用言语侮辱威胁医务人员,还持枪恐吓并袭击他们。如果你是负责血透的工作人员,你能拒绝为该患者提供透析服务吗?你的同事能拒绝为她提供服务吗?并且,这位女士总是错过预定透析时间,反复因危及生命的情况入急诊室接受治疗。如果你是血透室的工作人员,你又会如何处置?

  不仅如此,在美国伦理学指南中也规定,机构有义务提供急诊医疗服务,包括机构有义务为自由受限制的患者提供医疗服务。医生不能在医患关系已建立的情况下弃治病人,如果要终止服务,病人必须得到通知并且有机会寻求另一位医生的服务。在雇佣合同、值班协议有效的情况下必须提供医疗服务,负责透析的值班医生必须提供急诊透析,具备特殊技能的医务人员不能依靠其他不具备该项技能的人员提供服务。

  医务人员救治亟需医疗服务的病人时应专注于提供服务,应将病人的利益置于自身利益和个人风险之上,传统意义上医学和护理是一种天职,而非只是一个养家糊口的工作。

  医务人员提供连续医疗服务的义务并非绝对或无限制的,要视医疗机构采取的保障安全措施而定,视病人能否克制暴力行为而定,医院和医生可不理会暴力的病人,但是不能遗弃他们。到底谁有伦理和法律上的义务来预防暴力,不同的机构或人有哪些特定的义务?谁有伦理和法律上的义务来对实施暴力的患者提供持续的医疗服务,有哪些特定的义务?如何使自相矛盾的伦理学义务在这些患者身上得到平衡?相互矛盾的伦理学指南,每个选项都有很强的支持和反对的理由,所有的指南都有例外。面对暴力时应如何平衡伦理学指南?

  医疗机构应尝试建立有建设性的医患关系,强调病人的关切和需求,改进医疗服务的不便性,改善医务人员的态度,医务人员应尝试与病人建立连续的关系,明白地讨论问题,可邀请家庭成员、朋友、神职人员、社区领袖、社工及心理医学科会诊医师参加讨论,为病人设定预期和限制,若医务人员不安全将无法提供服务,拒绝酗酒、武器和人身威胁,但是仍提供急诊服务,为有需要的病人提供服务,改善急诊的安保条件,安排其他个人或机构来接手医疗服务,将医务人员的风险和负担最小化。

  暴力的病人会对医务人员造成精神压力和人身安全风险,同时,医生负有强烈的义务照顾病人,甚至受到病人的威胁,必须权衡相互矛盾的伦理学原则。

  (作者系美国绿墙基金会主席、加州大学旧金山分校医学伦理项目荣休主任)

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