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“热词”一 医联体的动力(2013.08-1)

2013-11-04 09:16:36 来源:中国卫生
  

  医联体是今年的热点话题,上海和北京实行的由大医院牵头的医联体做得非常成功,他们参与和推动这件事情的动力是什么?需要一个什么样的维护机制?

  上海瑞金医院院长朱正纲:医联体能否建成,谁心里都没数,因为如果体制机制不改,做不成的几率比较大。

  我们瑞金-卢湾区域医疗联合体2011年成立,医联体内的三级医院是瑞金医院,还有两家二级医院、四个社区卫生服务中心,总覆盖人口25万。预期目标是:引导患者分级医疗,做实双向转诊服务;建立转诊绿色通道,减少重症患者等候的时间;医疗资源信息共享,有利节约就医成本;发挥全科医生作用,提高基层医院水平;建设辅助诊断中心,方便患者就医检查;安排专家下沉服务。

  2011年4月13号,医联体召开了首届理事会,选举了秘书处人员,通过了医联体章程。我们做了以下实事:一是医联体各家社区搭建了PACS/RIS系统,确定社区医生的察看、书写权限,各个街道可进行检查网络诊断的信息交流。二是基本上建成了医联体临床检验中心。三是医联体内网络系统项目建成。四是医联体内部跨院财务结算平台建设。五是医联体内部患者部分实现了双向转诊。

  医联体现在存在的问题比成效还要多:一是整体机制上没有突破,人事、资金、资产等尚无统一运作。二是目前工作上主要还是靠协商解决。医联体管理缺乏行政手段与权威性。理事会开会讨论比较客套,于是下面设了一个总监,但是总监负责又会导致理事会相对比较虚。三是居民对医联体缺乏认同感。长期以来,上海居民凭一张卡到不同的医院看病没有任何阻碍,现在小病一定要到社区,老百姓观念的转变很困难。四是医保支付体系没有和医联体相协调。五是医联体建设的具体指标比较模糊,财政投入滞后,理事会、总监、各医院院长职能难以区分。医联体是否需要授权,内部的管理层人员和内部工作人员如何统一协调管理,缺乏政策和法规上的说法。

  政府要求我们建医联体,我们可以建,但是自发动力是不足的,因为一是公立医院现在实行收入归己、结余分配的运行机制,下派医生增加我的成本,减少病人就减少收入。二是外在激励机制不够,公立医院缺乏减少服务数量与项目、选择低价格服务的激励。三是医院间运行难以协调。公立医院与基层卫生机构分属于不同层级的政府,进行医疗医院统一管理、最佳组合与有效利用,缺乏权威性载体,沟通协调成本太大。

  要改变这种情况,医联体必须在体制机制上进行创新:一是要建立紧密型的医联体,不能做表面文章。政府要主导,充分发挥政府宏观调控与市场机制两方面的作用,调动医疗机构积极性。我建议区长做理事会会长,卫生局局长做总监,下面的资产就可以调动,进一步把资产、人事、管理权全部交给大医院,卫生局在理事会领导下只负责监管。二是要进一步解放思想,开拓创新,结合本地实际,继续探索多种形式的整合或是协同。各地情况不一样,不能说哪一种模式最好,什么模式适合当地的实际情况就是比较好的。三是先易后难,逐步整合,由技术协同模式向一体化的联合兼并模式过渡四是深化公立医院改革,积极推进医疗服务体系再造,尤其是加快公立医院的筹资体制、支付制度。

  我要特别说明的是,建立医联体,大医院得在利益上有所牺牲。瑞金医院检查要收取一定的成本费用,这笔钱不是给医院的,主要是给医生的,因为增加了他们的负担。我们医院不希望通过医联体赚钱,因为医疗联合体,肯定是大医院做奉献多,小医院受益多,如果大医院还在赚钱,小医院就不敢联合了。基层建医联体的积极性来自于大医院的技术支持和人员培训,当然,因为上下级医院的财务都是独立的,经济上需要分配,此时,下层医院考虑的是自己的利益能否有保证,增加了可以,减少了肯定不愿意。

  北京朝阳医院执行院长陈勇:2012年11月7日,在成员行政隶属关系、财政不变的前提下,北京朝阳医院医疗联盟正式启动。北京市新的医药分开规定开始后,朝阳医院就有了把病人下转的动力,但是由于医保社区都是定点的,而三甲医院不定点,所以朝阳医院想下转病人却转不了,为此北京朝阳医院医疗联盟的建立就倒逼了政府改革医保机制

  联盟建立了管理委员会,11家成员单位的院长平起平坐,每家医院成立一个社区办公室,由每家医院的一个行政中层干部负责日常的沟通和工作联系,联盟定期召开委员会商讨下一步的工作计划。

  到目前为止,联盟运行半年多,下转病人314人,上转病人47人。联盟内部25位副高以上的专家一共出诊400次,今年1到5月份,朝阳医院急诊增加了0.85%,平均住院人数从去年的9.25下降到8.5。

  在这期间,我们发现,为了促进病人下转,大医院必须先行。目前,每个病人转到社区,朝阳医院都派出医生跟踪,医生的收入由朝阳医院贴钱补助,这样基层意识到跟着三甲医院有饭吃,朝阳医院降低了药占率,缩短了平均住院日,每床日的利润提高了,形成了共赢的利益机制。

  医联体目前面临的问题有:一、很难形成真正的一体化,联盟仍然非常松散,只能靠利益连接,社区接大医院的转诊病人也挑肥拣瘦:病情麻烦的不接,只有能挣钱的才接。二、社区隶属关系复杂,中央、地方、军队、大学、总部、央企、武警部队等等,有些企业医院转制的社区卫生服务中心,不接大医院的转诊病人,每次开会既不发言也没有建议,除了抱怨困难,没有一点积极性。三、基本药物制度跟基层用药是两码事,不能因为是基层就只配基本药物,导致很多慢性病药物下不去基层,现在,病人下去了,大夫下去了,但是药下不去,病人还得回医院开药,包括化验检查,社区的单子医院不认,病人还得跑到大医院开单子化验拍片。还有社保对社区和二级医疗机构实行总额控制,阻碍向下转诊。四、信息化建设缺乏投入,建立信息共享很难。虽然我们建立了信息共享平台,但是领导来检查的时候就开通,有人掏钱我们就开通,平常没有人掏钱我们就只能关上。

  中日友好医院副院长彭明强:医联体是在基层医疗服务不足的情况下采取的办法,做成这个事儿目前只能靠利益的联合,没有利益的均衡分摊,很难可持续。比如,治疗期住院1000块钱/天,到了康复医院一天才200块钱,大医院愿意把康复期的病人转到康复医院,以此提高效率,但是同时也拿走了收入的90%,下面的一、二级医疗机构肯定没了积极性。

  上海第九医院副院长周礼明:做好医联体,政府首先要想清楚,医联体是各医院之间的简单联合,还是完全一体化,这都需要政策设计。比如如何对各级医院的医务人员进行考核管理,医联体内的人才如何自由流动,这都需要政府好好设计。

  中国医院协会常务副会长李洪山:

  医联体作为服务体系的一种实践和探索,不是一个新题目,但是它的内涵已经有了很大的改变。首先,为什么探索医联体?过去建医疗集团,是医院为了扩大势力范围,如果今天建医联体还是这个动机,把病人都垄断了,必然会出问题。第二是政策配套,医改要推进,必须得到相关部门的有力支持,否则,路会越走越艰难。第三,医联体的建设必须要靠利益纽带,否则医联体很难长久。第四,改革不能一窝蜂的上,要做好调查研究。我认为,要在研究总结经验教训的基础上再推广,否则反反复复,改革成本太大。

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