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被改变的医院药师们-下(2013.07-3)

2013-09-22 09:37:24 来源:中国卫生

  模糊了20年 该变了

  文/  董亚琳

  我国的执业药师资格制度于1994年开始实施,至今将近20年。由于相关政策和法规尚不完善,特别是有关执业药师的责、权、利界定不清,给医疗机构的药学管理带来很多烦恼。

  执业药师的规定让我们很受伤

  目前,执业药师缺乏相应的待遇在医疗机构中是个普遍的问题。尽管按照《执业药师资格制度暂行规定》(以下简称《暂行规定》)第32条提出的,通过全国统一考试取得执业药师资格证书的人员,单位根据工作需要可聘任主管药师或主管中药师专业技术职务。但在实际工作中,医院药师资格与职称是脱钩的。医院药师即便取得了执业药师资格证,也必须参加全国卫生专业技术资格考试,成绩合格后方可取得中级职称,相应待遇才能得到保障。而在职人员报考执业药师纯属个人行为,参加考试、注册、培训的所有费用,单位都不予报销。

  其实,按照《暂行规定》,执业药师负责处方的审核、调配,提供用药咨询,指导合理用药,开展治疗药物监测及药品疗效的评价等临床药学工作,执业药师的职责难以落实。因为上述这些职责是医院调剂药师及临床药师正在进行的工作,跟是否为执业药师没有任何关系。

  作出执业药师职责难以落实的判断,还在于执业药师人数较少。以我院为例,目前157名药学人员中,执业药师33人,占21%。医院药学人员经过努力取得执业药师资格后,却得不到医院的认可和重视,以致大部分药学人员对此失去动力,加之执业药师考试难度大,历年通过率只有15%,也在客观上使更多的人观望等待。

  政出多门,导致失控尴尬局面

  造成目前执业药师、医院药师两张皮的原因,与药师立法滞后有着直接的关系。迄今为止,尚未有一部关于执业药师的法律正式公布。目前执业药师从业的依据是《执业药师资格制度暂行规定》,该项制度存在若干问题。首先,“刚性”不够,导致医疗机构无强制性限制,执业药师资源闲置;其次,执业药师的责、权、利不统一,仅对执业药师的职责作了规定,对权利、义务缺乏明确界定;第三,执业药师执业行为的监管不到位,管理部门、执业药师协会对执业药师的日常工作情况的检查、工作业绩的考评还未形成制度,执业行为的监管流于形式。更严重的是政策打架,原卫生部人事司曾出台了“卫人才发(2000)第88号”文,指出1999年人事部与国家药品监督管理局联合颁布的《执业药师资格制度暂行规定》和《执业药师资格考试办法》不适用于医疗机构中药师的管理,否定了执业药师制度在医疗机构的推行,形成了多部门管理,谁都在管、谁都管不了的局面。

  呼唤《执业药师法》尽早出台

  我国从2000年启动《执业药师法》的调研起草工作,中间由于种种原因搁浅。这项工作应早日以法律的形式,强制要求医院关键岗位必须配备执业药师,且按照医院级别的不同,规定执业药师所占比例。充分发挥执业药师在保证药品质量和药学服务质量工作中的作用,提高执业药师的地位,调动这支队伍工作的积极性。

  从规范管理的角度,执业资格准入和专业技术职称应统一管理。当前执业药师资格考试由国家食品药品监督管理局主管,每年10月举行考试,而专业技术资格考试由国家卫生计生委主管,每年5月举行考试,两者的报名条件各不相同。建议国务院进一步协调有关部门的工作,制定有关医院执业药师的配套文件。将以上两种资格的考试,或由国家卫生计生委统一管理,与执业医师、执业护士一样,药学技术人员首先应取得执业药师资格,然后才能进入专业岗位并参加初、中、高级职称的评定。

  在统一管理的基础上,加大执业药师的监督管理。作为临床团队——医药护,医院要求医师和护士持证上岗,并统一注册和管理执业证。而目前医院药学人员报考执业药师则归于个人行为,获得的执业药师资格在医院无从发挥作用,更缺乏对执业行为的监管。从国家层面有关部委应加强协调,强化执业药师管理部门的自身建设,加大对执业药师日常执业行为的监管,使医院药师真正发挥应有的作用。 (作者系西安交通大学医学院第一附属医院药学部主任)编辑丁珠林

  是体现自身价值的时候了

  文/何铁强

  现在,医药分开终于在一些医疗机构试水。关注试点,“临床药师”这个角色被凸显出来,临床药师们认为,医药分开以后应该设立“药事服务费”,有关决策只是设立了“医事服务费”,药师们很在意当前的挫折,他们认为,没有设立药事服务费是没有认识到临床药学服务的作用。

  这难道是真的吗?有关决策一点都没有认识到药师的重要性吗?或者说他们在故意忽略药师的存在吗?其实不尽然,其实是有关决策更在意现在试点中的运行的财务平衡,俗称费用结构的“平移”。

  当初讨论医药分开的时候,业外人士普遍呼吁要分开,业内人士一般认为分不开,其中就是拿临床药师和临床药学服务说事儿。但是,当真要试点分开的时候,医疗机构的管理层就纷纷酝酿打算药品供应的外包服务。意图很明显,就是要药品供应成本的最小化。管理层对药学部门的基本认识就是药品供应。你说不对,还有临床药学服务呢?对不起,我们面临的问题本质上是,谁会为临床药师的工作买单?

  按照利益相关者分析的框架,我们可以看到,可能为临床药师的工作买单的利益相关者是:患者、第三者支付方和医疗机构。

  先说患者,保证患者用药的安全有效是临床药师的执业责任,但是,大多数患者感受到了吗?他们感受到的是,医生开药、药房取药,医生是用药的主导者。药师能够为患者提供药物治疗的用药指导,但是,患者感受到的是,除了取药窗口的用药咨询,再也没有人关心用药的事情,住院病房里也只是护士在打针、发药。你说这不对,药师在后面有很多默默的工作,药师们现在也在推行临床药师工作,药物治疗监测还是专业性非常强的项目,是的,这些项目也都可以纳入医疗收费项目之中。这些项目既窄也少,正因为此,对患者药物治疗的普遍性、一般性的临床药学服务既没有形成框架也没有形成模式。不要说患者还没有能够感受到,获得医生、护士这些同事的理解和共识也非常重要。换言之,如果是有框架有模式,向愿意买单的患者提供有价值的临床药学服务也没有什么不可以的。

  第三者支付是国际通行的说法,是指为患者医疗买单的,可以是政府购买,也可以是保险机构,还有就是基本医疗保险。其中最经典的例子就是,美国保险支付药品治疗费用的机制叫PBM(pharmacy benefit management),药师通过对医疗报销的药品处方进行审核来获取服务报酬。也就是说,药师要为支付方负责、为支付方服务。换言之是支付方通过药师的专业性审核监督保障患者的利益和拒绝为药物滥用付费。回到当前的国内实际,支付方在强化监督和保障权益方面似乎还要有很长的路要走。还有就是,这种服务机制,我们药师的能力能够做到吗?

  最后要说医疗机构,药师是共同为患者服务的生力军,也是保障患者安全和医疗质量的不可或缺的专业角色。也许可以相信,医疗机构的同事们完全可以理解药学工作的专业性,但是,管理层是否会愿意为药学服务承担成本呢?进一步说,医疗机构如果把药品供应工作分离出去,会考虑在医疗机构普遍推行临床药学服务并且为之买单吗?

  不管是医政管理、医院评审,还是药品专项整治,行政方面的要求有许多涉及到药事管理的部分,医疗机构管理层也有足够的认识要予以重视,这些方面也亟待药师参与到药事管理中来,但是,这些工作的探索性、随机性和临时性,就导致药师的地位和作用因时而变、因人而变。

  中国有句老话,置于死地而后生。如果没有药学工作的专业性在,如果没有药学服务对患者的利益价值,如果没有药师审核的监督作用,如果没有药师和其他医疗同事的伙伴关系,那才是药师真正的生存危机,而现在,是让药师走到患者身边去发挥作用的时候了,是让药师认清自己的伙伴并体现自身价值的时候了。(作者为中国医科院肿瘤医院医务处处长)编辑 丁珠林

  临床药师 借医改筹划未来

  文/ 吴永佩

  1、建设自已的学科

  医院药学界必须建设自已的学科——临床药学学科。明确学科建设目标、目的与发展方向;要建立学科的理论体系、临床教学与实践体系;明确建立学科的内涵与范畴;学科带头人与人才队伍建设等等。从学科建设的高度筹划临床药师制体系建设、医院药学发展和药学部门工作才会有深度、才会有目标明确和技术内涵、才会有快速的发展。

  2、发展方向更清晰

  卫生部相关的政策法规性文件中已有明确规定:医疗机构药事管理,是指医疗机构以病人为中心,以临床药学为基础,对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理,促进临床合理用药的药学技术服务;药学部门应开展以病人为中心,以合理用药为核心的临床药学,药师参与临床药物治疗,提供药学专业技术服务;医疗机构应建立临床药师制,配备临床药师,全职参与临床药物治疗,对患者进行用药教育,指导安全用药;临床药师与医师共同对药物治疗负责。

  临床药学学科建设坚持应用型、实践性的发展方向,促进临床药物合理使用。走出药房,面向临床,以病人为中心,服务患者的理念;临床药学学科建设内涵应坚持:坚持以病人为中心,合理用药为核心,临床药师制建设为基础,药剂、药学教学、药学信息和药学研究等全面、适宜的协调发展。

  3、不能以“科学研究”为中心。

  现在医院药学界个别人又提出“临床药学学科建设应以科学研究为中心”的论点,有的三级医院药学部门忙于建设实验研究室、药物临床试验机构,热衷于鼓励药师在实验室里做研究,发表SCI文章,目的无外乎想提高“知名度”,或搞些科研基金。长此以往,必然导致医院药学部脱离实际、脱离患者,临床药学学科建设必然走向歧途,必将失去学科发展的意义和建设成长的基础,医院药学界应清晰的认识:医院药学部门毕竟不是“科研单位”。医院药学界对临床药学学科建设的目标、方向、内涵和范畴等等必须统一认识,医院临床药学和医院药学才能顺利的发展。(作者系国家卫生计生委医院管理研究所药事管理研究部主任)编辑丁珠林

  国外药师服务收费标准如何定

  文/吴永佩

  国外非常重视临床药学和医院药学部门工作和药师价值,其定位准确、作用明显。值得我国制定药师服务收费项目与标准时参考学习。

  国外医疗机构药师的配置

  根据世界卫生组织2010年公布的对153个国家的统计数据显示:全球药师平均为4名/万人,其中发达国家>10名/万人,巴西、印度等约6名/万人,而我国<3名/万人。

  医师和药师的比例:全球平均比例为1:0.29,其中发达国家为为1:0.32,发展中国家为1:0.27,而我国为1:0.09、且>70%为中专和大专学历。

  明确规定药师提供的技术服务要收费,制订了收费项目和标准据我们考察调查世界各国对药师提供的专业技术服务都制订有收费项目和收费标准:

  澳大利亚PIVAS收费标准:输液调配基本收费:19.5澳元(折合人民币约115元);每加一种小针剂,增加收费4~6澳元(折合人民币约23.7 ~35.5元);

  美国PIVAS收费标准:25~125美元不等(折合人民币约155 ~773元),电解质与抗菌药类输液:25~50美元,肠外营养:125美元;

  药师对静脉药物加药调配费用全部由医保部门支付。

  国外口服药品处方调剂费:

  加拿大:每种药7加币/每个药(折合人民币约41.7元);

  英国:每种药3英磅/每个药(折合人民币约28元);

  收费与支付规定:医疗机构药师处方调剂费全部由医保部门支付;社会药店处方调剂费是否每个药品都收、收多少,实行由各药店自行决定,但最高不得超过国家规定的收费标准;费用由民众自己承担。

  咨询与用药教育服务收费。国外药师为患者所提供的用药咨询和安全用药教育都是收费的,如日本,医师根据患者药物治疗的需要,可提出会诊申请,请药师对患者用药开展专项咨询和安全用药教育服务,收费标准:每次3000~4000日元(折合人民币约490~655元)。

  国外医疗机构药师的配置

  根据世界卫生组织2010年公布的对153个国家的统计数据显示:全球药师平均为4名/万人,其中发达国家>10名/万人,巴西、印度等约6名/万人,而我国<3名/万人。

  医师和药师的比例:全球平均比例为1:0.29,其中发达国家为为1:0.32,发展中国家为1:0.27,而我国为1:0.09、且>70%为中专和大专学历。

  明确规定药师提供的技术服务要收费,制订了收费项目和标准据我们考察调查世界各国对药师提供的专业技术服务都制订有收费项目和收费标准:编辑丁珠林

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