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被改变的医院药师们-中(2013.07-2)

2013-09-22 09:36:05 来源:中国卫生

  一次进了8名新人

  访谈嘉宾:首都医科大学附属北京朝阳医院总药剂师 刘丽宏

  采写/本刊记者 丁珠林

  医改让药剂科主任思路长远了

  45岁的刘丽宏,2012年作为学科带头人才被引进到北京朝阳医院,委以总药剂师、药事部主任的重任。

  今年朝阳医院为药事部开“绿灯”,一次招进8名新人的举动,让其他医院很多药学部主任羡慕不已。刘丽宏说,台北荣民总医院与朝阳医院两家的工作量相近,但是台北荣民总医院从事药学工作的人数是朝阳医院的1﹒4倍,达到200余人,而与美国相比,我们医院药师的人数更少。

  按照《医疗机构药事管理规定》规定,临床药师配备三级医院不得少于5名的要求,朝阳医院目前有8名临床药师,5人可以真正做到下临床与医生一起解决治疗过程中遇到的药学问题,然而,面对全院43个临床科室,50多个病区,现有的临床药师以及助理临床药师是杯水车薪,另外每月还要完成上千例的血药浓度测定,负责不良反应上报、进行抗菌药物和合理用药管理等任务,目前的药学资源远远难以满足医院药学服务的需求。

  “假如遇到一位智慧的院长,药学部门就是一个平台科室;如果院领导只把药学部门看做一个药品的进出部门,药学部门只不过是个保障科室。”

  医改促使更多的药剂科主任考虑拿出更多的时间和精力,去思考药学学科今后的发展,为医院药师团队的梯队培养和发展打基础。

  她坦言,既然是学科建设,明确学科的发展方向和定位,包括团队的建设、发展理念是基础。同时,团队建设必须遵循“木桶理论”,其中最“短”的那块板决定团队的水平。因此,从事药学工作的人员应分层使用,多劳多得、优劳优得,与绩效挂钩。

  为药师群体制定绩效奖励办法

  由于药师不像医生诊治病人或做手术均有明确的收费项目可供参考,也缺乏像医生有一套制度安排,院长们虽然对临床药师下临床的做法充分肯定,但是,医院并没有对药师群体制定相应的绩效奖励办法。

  从积极的意义上讲,临床药师承担诊断性病人的管理,防范药源性隐患的发生,发挥作用的空间巨大,但是临床药师所付出的辛勤劳动按照目前的标准只能是免费,其成本要由药师本身承担,这是令人尴尬的现实。很多医院对药师的考评仍然停留在卖了多少药,发了多少张处方的水平和阶段,实际上这是在调剂药师的奖金里去分这一杯羹,这种方式势必影响到药师工作的积极性。刘丽宏表示,虽然朝阳医院做了很多的改进,但仍然不够。医改大背景下要求医院药学从以“药品为中心”转向以“患者为中心”,药师从以“保障供应为中心”转变为以“提供药学专业技术服务为中心”,与此相对应,药师的绩效奖励也要有相应的制度安排。

  刘丽宏说,几乎没有一个内科的疾病是可以离开药物的治疗。有位非常知名的外科专家曾对她讲过这样的话:一个好的手术其实也仅仅是完成了治疗的1/3,余下的2/3,是术后的护理和用药。药师在整个用药过程中的管理意义重大。比如,对于某种药物,溶媒选择、给药速度、药物浓度是否合适,包括用药过程中哪些监护点需要关注,特别是出现重症感染等突发情况,都需要药师根据特殊的病情计算给药的剂量、给出用药方法等。就在记者采访的当天上午,刘丽宏刚刚完成一位病人的用药指导处置:该患者因心梗2个月前放置支架,近期再次出现胸闷、胸痛的症状。病人告诉刘主任,他术后服用阿司匹林和氯吡格雷。刘丽宏告诉记者,这两种抗凝药物是特别经典的用药,即使用药指南也推荐这样用药,但是病人的症状显示其有再发心梗的可能,需要检查氯吡格雷相关的代谢酶的基因。检查结果证实,病人为突变型基因,对氯吡格雷不敏感。刘丽宏为病人制订新的用药方案。不难看出,药师工作如果做到位,不仅可以减少药源性疾病的发生,减少不合理的用药,同样也可以提高医院的整体效益,从某种意义上讲,也可以为医院创造经济效益。

  逐步解决前些年遗留的问题

  刘丽宏说,药剂科主任要发挥参谋的作用,让医院院长们充分认识到药剂学科建设的重要性,舍得拿出人力、财力特别是医院整体的信息化建设。

  在刘丽宏看来,缺乏有关医院药师行业管理规范性文件和相应政策,临床药师制体系建设不健全,是当下临床药师制建设遇到的最大阻碍。截至目前,我国对于医院药师的管理缺乏直接的、具有针对性的文件,所有对临床药学建设和对临床药师的要求多分散在多个医院药事管理的相关政策、法规文件中,尤其没有明确医院药师责、权、利的法律规定,增加了医院药师团队发展建设的难度。

  其次,医院管理层面存在的许多现实问题,也使药学学科发展被动的局面面临难题。很多医院团队建设方面,重心自然向临床科室倾斜,这种偏重临床的选择无形中让本就处于更新不足窘境的药师团队难有起色。

  从无到有创新难,从一种习以为常的职业状态改变到一种全新的状态挑战性更大。

  “习以为常”成过去时

  孙淑娟

  医疗行业相对而言,医院药师是一支最具潜力可挖的队伍。医院药师不仅可以参与院内药物治疗相关问题的处理,也可以参与医院所属的社区病房、家庭病房的工作,为医师做好药物治疗的助手;另外,药师在医疗过程中从专业角度提出建议,特别是对药物相互作用及潜在不良反应的发现与处理,有助于确保临床用药的合理选择、合理应用,从而提高药物疗效,减少不良反应的发生。对于肿瘤、器官移植、真菌感染等治疗药费昂贵的患者,药师为其提供最适宜的替代方案,可以减轻患者的经济压力。

  细究目前临床上出现的各种医疗纠纷,涉及药物应用相关的纠纷占有很大的比例。然而,很多医院普遍存在着“一边是医生在开药过程中的诸多无奈,一边是执业药师在医院的形同虚设”的现象,医院药师拥有药学教育背景的优势并未得到展现与发挥。这些问题提示我们:行业内各专业工作职责范围与分工,应以医改为契机进行优化。

  处于转型时期,医院药师动力与压力并存。如果不规定哪些岗位必须有临床药师,不固定下哪些工作必须由临床药师来完成,尽管全国医院药学花费了很大的力量来加强临床药师培训,他们在临床上的地位永远会是可有可无的状态。目前需要从立法、制度、工作分配的政策方面给予保证。

  另外,目前从事医院药学的人员,不乏一批高学历人才。这批人经过4年的本科教育、3年的硕士研究生教育、3-4年的博士研究生教育,学到了很多药学相关的知识,但在工作中感觉所学知识应用机会少。要扭转临床药师可有可无的生存状态。我们期盼《药师法》尽早出台。

  细化医院药师资质。作为药师,考哪个级别的药师执照,应征哪个工作岗位,做哪个性质的工作完全取决于药师自己的选择,没有贵贱区分,当然需要的教育背景与知识储备是不同的。坦白地讲,像国外一样,我国药学部的工作,也同样是由以体力与认真程度要求为主的调剂工作、以脑力与知识要求为主的审方工作及临床药学服务三方面构成,不同的岗位所需人才不同,因此必须细化各类人员资质,严格准入考试与考核,并不断对其进行培训,以适应不断变化的医院药学的工作。特别是临床药师的准入,既要考虑教育背景要求、临床技能考核,又要有个人的自愿性与选择平台的公平性。

  扩大药师工作场所与机会,使药师成为医师诊疗前后的得力助手。同时,这也是提升药师社会地位、改善医患关系的重要途径。

  提升临床药师独立执业能力与专业配合能力。对患者来说,医师永远是第一法定责任人。建立好与医师的工作关系,得到为患者服务的机会尤为重要。

  医生与患者的关系是信托关系,临床药师与医师的关系同样也是信托关系。临床药师能否真正加入一个以医师为首的工作小组,有没有发言权,取决于医师对你的信赖,能否发挥应有的作用在于你的知识数水平与工作技能。即便法律上给了你工作机会,把握不好,不能提供有效、满意的服务,医生也不会再想找你。这如同临床专家跨专业会诊是一个道理,出现问题第一时间想到谁,说明信赖谁的专业水平。药师要学会沟通,维护、建立与医师的专业合伙关系,更要加强专业知识的学习与灵活运用。

  (作者系山东省千佛山医院药学部主任药师 编辑丁珠林)

  找回自己的位置

  访谈嘉宾:湖南中医药大学第一附属医院药剂科主任药师 张志国

  本刊记者 颜秋雨 特约记者 胡翠娥

  张志国告诉记者,临床药师,作为药师中最优秀的一批人,具有丰富的医学基础知识和临床经验,又受过药学系统教育,在医院深入临床一线,帮助并参与临床医师对患者的药物治疗,实施合理用药,在抢救患者、诊治疑难患者等方面提供药学专业知识与技能服务的药学专业人员。负责指导、核实医生的处方,与医生起相互监察的作用。药师在医疗体系中占据着不可或缺的位置。

  由于药师和医师在知识结构和教育背景上有着很大差别,医师的关注点在于患者疾病的诊断和治疗效果等情况,药师的优势则在药物的药理、毒理、配伍禁忌、用法用量、服用方法与方式、特别是在复杂的联合用药方面。临床上,药师除提供专业化、建设性的用药参考意见外,另一个非常重要的作用就是核实医师的处方,指导患者如何正确合理用药。特别是在中药的服用上,这一点显得尤其必要,譬如中药的煎煮方法、服用方法、服用时间等等,为患者用药安全提供保障。

  在古代医药一家,李时珍等既是成功的药学家也是医学家。随着科学的发展,一个人已经无法掌握全面的知识,出现了医师和药师的分工。医生、药师、护士在医疗服务体系中分别承担着不同的角色。医生重点在疾病的诊断和治疗,药师负责患者的用药安全指导,护士负责医生大部分医嘱的执行与患者的护理等。成熟的医疗体系中,患者的诊治是由医生、药师、护士“三位一体”组成的,这种“三位一体”的组合能使患者治疗全过程得到较好的衔接。但是,很长时间以来,这种“三位一体”的模式被淡化了。

  医改给临床药学工作带来了机遇,也提出了挑战。临床药学人员要承担起医院合理用药“把关人”的重任。怎么调动药师的积极性,发挥临床药师辅助医生在临床的用药安全与疗效,提供最适宜的用药量,使患者能够在服用最小药量的基础上达到最大的用药效果,并避免各种药物之间的不良反应,达到安全、有效、成本低、减少药物滥用的目的,是医改中亟待破解的一个新课题。编辑丁珠林

  医生们认可了我们

  刘高峰

  通过日常性参与所在临床科室的用药实践,临床药师受到了临床的认可和欢迎。医护人员希望临床药师更深入的参与、指导规范临床合理用药、协助解决临床用药困惑的呼声渐起。临床药师在与医生共同临床查房过程中,就涉及药学的问题积极为医生提供参考,协助制订合理的药物治疗方案。通过病区医嘱审核,干预不合理用药问题,避免用药不当给患者造成损害。不定期为临床科室医务人员进行专科用药、药学新进展等讲座,就医生关注和易出现的用药问题进行讲解和培训。

  临床药师经常性地对护士进行合理使用药物的培训,并提供各种安全合理用药信息。前些年临床经常出现泮妥拉唑钠配置或使用过程中药液变色问题,临床药师通过提供“泮妥拉唑钠药液变色的原因及预防措施”,使护士了解和掌握相关知识,目前已连续3年未再出现相关用药问题。

  在为患者的药学服务方面,临床药师通过每日的药学查房,密切跟踪患者的病情和用药情况,并进行用药监护和用药指导,保障患者的用药安全和药物治疗效果。由于很多农民患者在农忙时为缓解疲劳、浑身酸痛的症状,有长期服用去痛片的现象,结果导致肾损伤,临床药师通过发放用药教育材料和进行用药教育,避免更多人由于乱服去痛片引起药源性肾损害。

  医院药师群体们也有苦恼,譬如尚缺少相关法规对临床药师所承担的工作责任、权利和义务作出明确的认定;临床药师的人数相对于临床医生、护士和患者的人数,还远远不成比例,只能覆盖医院的一小部分科室和患者;临床药师的在职培训途径受限,每年可接受岗位规范化培训的人数过少,难以满足日益增长的培训需求;临床药师的药学服务能力和水平参差不齐,等等。这些问题需要在改革中不断突破解决。

  作者系哈尔滨医科大学附属第二医院药学部副主任 编辑丁珠林

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