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被改变的医院药师们-上(2013.07-1)

2013-09-22 09:33:39 来源:
  被改变的医院药师们

  医改前,药学部门是医院的“盈利中心”,医院药师们更多关注药品的进进出出。医改后,药品加成被切掉,药品不再挣钱了,医院药师们在工作的方式和内涵上都“被改变”了。离开药品的盈利模式,药师们劳动价值怎么体现?未来医院药师的定位到底是什么?

  终于走出药房了

  访谈嘉宾:北京同仁医院药剂科主任 王家伟

  采写/本刊记者 丁珠林 特约记者 李新萍

  去年12月1日,北京同仁医院成为北京市医药分开改革试点的医院之一,医院药剂科主任王家伟说,医院的药学部门人员想到很多问题:在药品加成被切掉后,药品不再挣钱了,药学专业技术人员的劳动价值怎么体现?医院会不会将药房交由社会商业公司托管?未来医院药师的定位到底是什么?

  药师们尝试“走、转、改”

  从那时起,药剂科明确提出了药师“走、转、改”——走出药房,面向临床,以合理用药为核心开展药学技术服务。

  王家伟说,之前他们也一直尝试让大多数药师走出药房、走向临床,结果除了几位临床药师外,其他药师还是没有走出去。但这次真的把他们逼到必须要走这条路的份上。

  在跟随责任药师(负责特定科室的门诊、病房药师)走临床的过程中,王家伟有些意外:看似特别简单的胰岛素笔,一些科室的护士居然不会准确使用;住院患者的口服药物,护士说不清楚不良反应。这提示医院药师将相关的药学知识传递给医、护、患不仅有需求,更有必要。

  不久前,药剂科以医改半年来药师“走、转、改”为参照依据,选拔参加每年一度的世界药学大会的优秀青年药师代表。今年名额紧张,可是报名参选的人数大大超出王家伟的预料,12位药师现场打擂,最终两个名额一个由临床药学组组长获得,另个落到一名普通的病房药房责任药师的头上。这位青年药师在“走、转、改”半年多时间里,在本岗位工作之余利用业余时间完成了四十多例患者用药教育,7份规范药历书写,6次护士用药宣教,还编写了自己的《心血管科药师秘籍》,成为药师的榜样。

  堵漏(审方)的技术价值

  同仁医院西区药房6个取药窗口,平均每天都要完成800余张处方的工作量,这意味着30几秒必须发出一张处方,为了避免疏漏,药学人员开动脑筋想办法,通过审方、通过处方干预,通过处方点评,将可能出现的不合理处方降到最低。

  同仁医院年均处方量大约200万张,1个月少则15余万张。以前按照卫生部(国家卫生和计生委)的相关规定,药剂科每个月随机抽查100张处方进行点评。医改后,堵漏(审方)作为考核药师的一项重要指标,在医改启动头1个月,药剂科查堵了1800张处方的漏洞,其中有填项不全,有用法、用量不准确,有超适应症用药的,也有配伍禁忌等问题。王家伟说,药学部门的技术价值初步显现出来。

  要做的事情特别多

  医改半年来,王家伟觉得变化最大的是服务意识的增强,归纳起来就是药学人员要为患者服务,为临床医生护士服务,为周边社区居民提供健康教育,在传递药学知识过程中,体现药师的价值和作用。

  药剂科的百余人团队正紧锣密鼓的做着几件事,其中纸质版门诊患者用药教育系统这项工作5月底即可完成。所谓患者用药教育,就是一张用药指导单,患者取药时,这张上面注明药物名称,如何服用、注意事项,包括药师针对药物作出的种种提醒的用药交待就会一同拿到。王家伟告诉记者,别看纸条小,承载的内容很多,其间还包含着法律方面的考量,为防止表述不清可能引发的纠纷,他们对医院药品目录中600多种口服药进行字斟句酌推敲后凝炼而成的。据悉,为了体现同仁医院药学服务特色,王家伟带领他们的同仁药师团队正在紧锣密鼓的将滴眼剂、滴鼻剂、鼻喷剂、吸入剂等20多种特殊药物剂型如何正确使用的标准化操作规程制作成患者喜闻乐见的FLASH形式,预计6月底完成后将在医院患者等候取药大厅的大屏幕上滚动播出,患者自助查询机上以及同仁药师网上均可查阅学习。有意思的是,凡是和特殊药物使用剂型相关的操作,除了网络版外还在制作彩信版。用王家伟的话说,将来条件成熟,药师在药房发完药,用药提示马上就能发送到取药者的手机上。

  王家伟:期待给药师更多关注

  调整药师绩效考核标准

  临床药学是一个跨界的专业,与医护相比,药师群体可能更需要来自上级的理解和关注。北京医改42元医事服务费中,医生所占的比例明确为30%,药师服务费应该占到多大比例,或许各家医院具体情况不同,不宜做一刀切的规定,但从体现药师技术服务价值、薪酬激励机制等角度出发,应该明确药师服务费在医事服务费中的比例,这对提高药师队伍的战斗力和医院药学专业的可持续发展有重要意义。

  医院药师凭借专业知识,从安全合理用药,减少滥用药,控制不当使用药,参与医保付费机制改革方面,其“正能量”作用日益凸显。如果以前药剂科是靠保障供应为医院增收,那么现在则是靠提供药学专业技术服务为医院节支。

  就同仁医院药剂科而言,已将药师绩效考核做到了班组层级,从服务量、服务质量,包括处方干预率、差错率,患者满意度等方面,将考核设定为三个档的目标--基本目标、优秀目标和卓越目标,鼓励医院药师主动参与到“走、转、改”,努力和临床融合,做好服务。

  改变手工半手工的状态

  药学部门软、硬件建设可以隐性的保证医疗安全、改善就医环境,减少人为工作的失误,提高效率。以药剂、检验、放射为主的医院医技科室,检验、放射早已实现了现代化,药剂科的现代化还会实现吗?购置一台CT终有收回成本的那一天。然而,为药剂科投入的所有设备,比如口服药自动摆药机,每年的耗材费用几十万,尽管提高了医院的安全用药水平,但按照目前国家的现行收费标准,不允许收取患者任何费用,只能作为医院的运营成本自行消化。

  药剂科现代化改造是个必然的过程。以前药师更多在做蓝领搬运工的工作,缺少技术含量没有附加值;今后药师要做白领,将四个服务做到位,有些工作比如药品调剂、质量维护应由机器或是社会化承担。未来理想的状态是,门诊自动发药机上线,门诊药房由现在6个窗口增加到12或15个,取药的人不再受排长队之苦,用药交待指导单将被药师面对面为患者做用药指导所替代。

  保护药师参与医改的积极性

  为什么社会改革这么多年,作为社会服务窗口的医院仍然难以撼动计划体制的价格体系,所有收费全部根据发改委的“大红本”,本上没有的项目不能收费。比如医院静脉药物集中配液中心就是个新生事物,它可以避免以往分散配液出现的许多弊端及安全隐患,包括对护士身体的伤害。实施静脉药物集中配制,药学人员负责药物安全性、合理性审核工作,在符合条件的场所由工作人员集中配制,但是存在同样不能收费的问题。

  假如医院药师保证用药安全的所有付出都只是成本,且都要由医院或药师承担恐怕会制约医院的可持续发展。若从药师个人角度看,显然对实施集中配液缺乏动力,人手不足是一个方面,承担更多的责任却换取不到任何的效益,为什么一定要做?包括医院需要拿出几百平米的医疗用房建配液中心,假如这些医疗用房拿来去做几十张床的病房,又该是何等的效益?但是换位到保障群众安全用药的高度,集中配液确实是一个非常好的做法和手段。

  学科建设要形成梯度,目前重点放在推动责任药师制建设上,目的就是为将来一部分责任药师过渡到临床药师打基础。因为不接触临床,缺少实践锤炼,他们永远都达不到临床药师的专业素质和能力,和医师、护士等共同组成治疗团队也就无从谈起。

  “配角”升“主角”

  访谈嘉宾:复旦大学附属中山医院药剂科主任 吕迁洲

  采写/特约记者 宋琼芳

  身为上海三级甲等综合性大医院的药剂科主任,我认为,在医改大势中,无论对于病家而言,还是对于药师本身发展来说,乃至对于整个医疗行业的综合水平来看,药师都需要“转型”。

  “医院最大科室”顺势而上

  目前我院有160多名药师,他们的工作量很大。药师岗位分散在门诊药房、住院药房、急诊药房、留观药房、麻醉药房,以及静脉配置中心,每个药师的工作量都处于饱和状态。

  药师以及药剂科所承担的责任非常重大。药剂科是一个综合性的科室,职能包括药品供应、管理、新药制剂、研究、药学科研与教学工作等,是医疗机构中对所有药师进行管理的中心部门。医院里的每个人、每个细节、每个部门都会涉及药物。因此,药剂科是一个管理部门,在通常情况下,也是医院里最大的科室。

  虽然药剂科不是临床科室,但事实上,它与临床息息相关。如果药师不明白这一点,一直做着机械的配方与发药工作,那么他们的收入与地位是永远不会得到提高的。医改的形势下,我认为药师必须顺势而上,谋求“转型”与“改革”。

  从“配角”成为“主角”

  药品是医改的着眼点和抓手之一,这就是药师“转型”的契机。药师只有从原本隐蔽的“配角”变成“主角”,成为医疗机构“主体”的一部分,才能“突围而出”。

  传统药师的工作是配方、制剂等,但现代药师不能局限于药房,“转型”的核心在于传统工作模式的改变:从面向药物变为面向病人——不仅是患者个体,还包括与之相关的医生、护士及其他医务人员。

  医生在药学方面的知识与技能是不足的,谁来弥补、增加、优化、加强药物的合理使用?这一方面,药师可与医生互补,双方形成合力、优化结构,使临床药物应用更加合理化。也就是说,药师要与医生一起参与治疗的全过程,包括处方、配置、观察、结果评判等。

  一次前所有未的提升

  促成这一转变需要医院领导的理念转变,以及药学部门的思想转变。我们药师“转型”较早,正是因为院领导和医护团队都认识到药学的重要性。我院2001年成立临床药学研究室——这是一个围绕合理用药的临床实践与科学研究的实用学科,也是一个新兴的学科群和一种全新的工作模式。我院以十个临床科室作为试点,每个科室配备一名专职药师,让药师真正走出药房,跟随医护人员和病人一起参与治疗。我认为,知识系统决定了专业思维习惯,而药师的思维习惯可为医生治疗提供多一种视角。试点至今,各临床科室的反应都很好,因此,我院将尽快把这一模式覆盖全院,到时候将有30多个临床专业需要药师的加入。这对我们药师来说,正是一次前所有未的提升——从药房、制剂室、药库到病房,实现真正的临床药学。

  这一小步,必将带来巨大的变化。也只有跨出这一步,药师才能最大程度地实现价值,同时也可以解决很多实际问题。

  医院对药师的扩召

  “转型”面临的一个很现实的问题:药师自身的知识结构、服务能力、药学知识与技能技术等方面如何进行拓展与提高?目前我国高等药学教育课程的设置,与其培养目标、培养方法有关,其模式是围绕药物本身——但是,药物诞生的最大目的是给病人使用,随着药物研发种类的繁多、疾病谱的不断变化,临床治疗中如何选择合适的药物、怎样选择恰当的药物组合、如何针对病人的个体化情况等——目前我们药师接受的教育,能否胜任?这是摆在我们面前的严峻考验,这就需要政府的理解与帮助。

  药学工作的发展,对提升整体医疗水平至关重要。我们从现在就可以行动起来:一方面,临床药师数量的缺口提醒着我们必须加大对药师的招收数量;另一方面,加大对药师的培养力度与培训力度——质量与数量同步走。既做好未来药师的培养工作,同时进一步完善在职药师的深造,建立健全临床药师的工作制度与规范。

  好的药师既能在药房,也能在病房。药师无论身处何方,对病人合理用药的责任一直都在,这是永远不变的。编辑丁珠林

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