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支付改革“地方版”·下(2013.06-3)

2013-09-05 09:45:01 来源:中国卫生

  聚焦7

  推一把 加快供方改革进展

  文/ 仇雨临

  我们发现,医疗机构和参保人、医疗机构和医保的经办机构的关系中,医疗机构始终处在垄断和主导的地位。比如医疗机构在和参保患者的链条中,医保患者是被动的消费者,一般来说是医院主导参保人的消费。从医疗机构和经办机构的关系来看,实际上有一个自身利益的维护。医保关注医保基金效率的最大化。参保患者和经办机构和社保的关系,参保人关注自身的局部利益,而社保经办机构关注社会的整体利益。因为要统筹整个社会的医疗保险基金的使用和监管。

  很难说哪个最好

  费用支付方式,涉及两个纬度的问题。一是费用的支付,二是费用所换取的医疗服务的质量。其中牵涉医患保三方的利益。在按服务项目付费、按服务单元付费(按平均费用付费或定额支付)、按病种费用付费(按疾病诊断分类定额预付制)、按人头付费(医院包干)费等医疗保险的支付方式中,很难说哪个最好,也很难说我们只用一种付费方式。

  医疗服务的购买行为有四项核心内容,包括:支付水平、支付方式、支付范围和质量管理,即花多少钱购买、怎么花钱或是通过什么样的方式把钱花出去、买什么样的产品和服务、买什么样质量和水平的东西。支付方式只是其中的一项,但是必然会涉及到其他三个方面的内容。

  两种改革互相激励

  支付方式的改革不能够简单的理解为对医院更多的限制或制裁。而应看到支付方式改革和公立医院改革二者相辅相成、互相激励的关系。

  首先,医疗保险支付制度凭借其经济杠杆的核心作用,能够有效影响服务供方的行为导向。国家卫生和计生委副主任马晓伟在谈到下一步医改工作重点时曾提出,主要是建立补偿机制,而补偿机制的建立,取决于三方面的工作:一是加大政府投入;二是改革支付方式。他说这是一个核心内容,应当采取以总额预付、病种管理、DRGs、按人头付费等多种形式的付费方式,通过医保,加大对医疗机构的约束和激励机制。这句话其实已经非常明确地表明,医保和医院的改革的相容性。通过医保来推动医疗机构的改革。

  其实,任何支付方式背后都蕴含着医疗服务质量和价格形成机制,不同支付方式导致不同的医疗服务行为,包括医疗服务供给的数量和质量。预付制已经成为支付方式改革的必然趋势,预付制使医疗行为自主性扩大,对医院建立医疗质量保障体系的要求更高和更迫切。因此,支付方式改革必将推动公立医院完善服务和提高质量。

  从医药体制改革的大局来看,支付方式改革和公立医院改革有相同的目标。通过激励相容的补偿方式,促进医疗机构控制成本,提高服务的质量,提高基金使用效率优化。医保支付方式的改革会推动医疗机构行为的转变,同时,支付方式改革的成功很大程度上也取决于公立医院改革的方向和程度。

  支付改革不光是控费

  在医保基础性作用的思维框架下,对支付制度的理解不应该仅仅限于是对医疗费用的补偿;同时还要着眼于其对医疗服务机构的资源配置的效用,包括对医生薪酬的影响,以便促进医院形成合理控制费用增长、提高服务质量、调动医生积极性的激励机制。

  付费方式改革为医保部门参与医疗服务价格谈判提供了契机。医保机构与医疗机构之间的谈判涉及到三个内容:一是基金支出预算;二是付费标准的确定;三是风险分担机制。 在唯一付费方的体制下,基金支出总预算的分配关系到医疗机构收入。因此,医保方需要通过与医疗机构的集体谈判,来共同确定;通过付费标准的谈判,可以确定基础付费标准,以及不同医疗机构和地区的调整系数;关于风险共担方式的谈判包括三个方面:一是指示风险的指标,二是启动风险共担机制的指标值,三是具体的费用分担比例。

  我个人的判断,鉴于医疗服务市场信息不对称规律,好的支付方式应该是激励医院和医生自愿控制医疗费用并提供必要医疗服务的方式。单方面的外部管理与约束难以收到各方期待的效果。

  (作者系中国人民大学教授)

  整理编辑 丁珠林

  聚焦8

  由易到难 结合实际做选择

  文/王禄生

  支付改革对医院的影响

  支付方式改革是机制性改革,核心要建立风险共担机制、自我控费机制、质量保证机制、提高效率机制的新机制。就是谁承担经济风险?对提供者产生何种激励,支付标准是否合理性,产生什么结果(费用、效率、质量)等。

  支付改革的指导思想是,逐步建立有利于合理控制医疗费用,提高参合人员受益水平,确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革,破除以药补医机制的重要手段,实现管理创新和激励机制转换。

  支付改革要把握四项基本原则:统筹区域内机构、病种全覆盖;结合实际、动态调整支付标准;兼顾多方利益、确保持续发展;强化质量监管、保证服务水平。

  支付改革对医院的影响,首先表现在影响供方行为,包括临床用药行为、临床检查行为、服务提供的有效性、技术方案的选择、医疗服务成本费用、医疗机构经营管理。通过供给者行为影响到结果。支付方式改革,不是定出一个付费方式就万事大吉,它配套的第一步,就是要签协议。签协议意味着之后还要有监管,一旦监管出现问题要受到处罚,不行政处罚,而是依据合同法处罚。这项改革只要在医院实行,医院医生的行为就要随之改变,包括用药行为、检查行为、治疗手段,甚至整个业务也要改变。实施临床路径,规范医疗行为,保证医疗质量。促使医院提供成本低效果好的治疗方案。加强医院经营管理,降低医疗服务成本。加强医院业务管理,提高资源利用效率。医院通过增加服务量、质量和效率,提高收益。支付方式改革对医院产生的影响,跟公立医院改革的方向完全一致。支付方式改革对供方行为的影响,就体现在质量、效率、可及性和成本控制等诸方面。

  几个探讨的问题

  1、付费标准。尽管有监督、有临床路径,但是如果把付费标准定的太低,就无法保证医疗质量。因此,要合理付费,同时实施临床路径,加强监管。

  2、高费用病人留治。在支付方式设计和测算中要对费用较高的病人进行技术处理。遇到这样的病人,给与预留值,只要治疗合理,就可以给医院支付费用。

  3、新技术的应用。支付方式可能会影响新技术的应用,我们在制度设计上也要给予一些特殊处理,比如现在医疗收费项目医院可以申报,用一段时间,基本上掌握成本大小、费用多少,再重新制订。一定要给新技术开“绿灯”。

  4、分级医疗。重病人推走,轻病人多收,这个问题也要做技术处理。县医院多收伤风感冒的病人非赔不可,伤风感冒要引导到卫生院就医。

  到底选择什么样的支付改革,我的建议是,一定要结合实际,根据地区、医院信息化水平,管理水平作出选择。同时,由易到难,最后难易结合的做法比较好。

  我的判断,现存的支付方式最终都能整合,单病种定额付费将来逐步由细往粗分组,单病整合,能够走到DRGs(疾病诊断组付费);疾病分类按床日付费,疾病分组由粗到细,最后也能走到国际上公认的DRGs。

  (作者系卫生计生委卫生发展研究中心研究员)整理编辑 丁珠林

  聚焦9链接:

  国际经验与启示

  医保模式决定了支付方式。各个国家的制度一定有其深刻的历史文化、经济发展的基础和其制度匹配的模式。他们的一些做法对我们有启发。

  英国

  医疗服务体系分为初级医疗和次级医疗,前者由全科医生个体或初级医疗信托(PCT)提供,后者由公立医院的专科医生或私立医院私人医生提供。 对机构的支付方式 初级医疗服务实行总额预付制,即区域卫生局向PCT支付一笔固定费用,并以片区医疗服务质量作为具体考核标准,盈利部分归PCT,亏损部分自行负担。次级医疗服务从2003年开始在公立医院主要采取按病种(DRGs)付费,私立医院一般采取按项目付费。 对医生的支付方式 初级医疗服务全科医生主要是按人头付费;专科医生主要实行薪酬制。

  澳大利亚

  全科医生和专科医生的支付方式 在澳大利亚,联邦政府制定《医疗保险待遇目录》,该目录列明了服务项目以及收费标准。对于全科医生,偿付标准为目录价格的100%,对于专科医生按照目录价格的85%进行补偿。对于医院门诊,按照75%进行补偿。门诊费用有上限,如果一个家庭一年自己需要支出的门诊费用超过政府规定的上限,医保对超过部分按80%进行补贴。

  住院支付方式 采用病例组合,主要为总额预算制和按病种付费。对于一些不适用以上支付方式的疾病(如精神疾病或重病特别护理),可采用按住院天数付费的方式。

  德国

  法定医保对医疗机构的费用支付 2000年引进澳大利亚DRGs,2010年约97%的出院病例依据DRGs付费系统进行补偿。

  对门诊医生的费用支付 从2009年开始,德国在全国范围内统一医师的工作点数为同一固定价值,由医师服务的总数量和服务人群年龄结构决定。2009年每一点的价值是0.035001欧元,2010年上升为0.035048欧元。(以前是浮点制,点数价值=医师协会预算总额/医师协会医师总点数)

  对药品的费用支付 德国的医疗服务体系实行医药分离制度,病人可根据医师处方到任何药店取药,疾病基金在审核药品费用清单后对药店进行费用补偿。

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