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支付改革“地方版”·中(2013.06-2)

2013-09-05 09:44:23 来源:中国卫生

  聚焦4

  禄丰版——

  撬动内部管理创新

  云南省禄丰县人民医院院长熊文云说,近十年来,我们一直在探索新农合住院病人费用控制的有效途径。通过新农合支付方式改革,禄丰县人民医院的新农合人均住院人数与费用情况、人均费用控制在全国处于较低水平。特别是按疾病诊断分组付费改革实施以来,撬动了多项医院内部管理机制的改革。

  [变革历程]

  禄丰县人民医院新农合支付方式历程了四个主要阶段:

  2003年8月-2004年8月按项目付费;

  2004年9月-2007年7月单病种付费;

  2007年8月-2012年12月按床日分段付费;

  2013年1月1日起至今实施按疾病分组付费。

  [按疾病分组付费改革]

  在实施按疾病分组改革试运行期间,为便于同原来的付费方式进行比较,医院采取了“五不变”的管理办法,即保持质量管理要求不变、费用控制力度不变、出入院的标准不变、检查用药管理不变、绩效分配方案不变。结果,多数病组超支、少数病组结余,增减相抵,每月都出现亏损情况。

  按疾病分组的支付方式改革在试运行3个月后,今年1月1日正式实施。疾病分组数及每组的费用标准,经卫生部专家组科学统计测算确定。政策规定,以月为时段计算,结余归医院所有,超支由医院承担,期限为一年不变。

  [病组盈亏情况]:

  医院设立病组总数261个。其中手术组68组,非手术组193组。通过实行涉及病组234个,没有涉及的病组27个,其中结余病组174个,占病组数的(74%);超支组60个,占病组数的(26%)。

  (图表1:平均住院天数、人均费用、费用盈亏、归组错误情况)

  熊文云说,试运行结果提示我们,传统的医院管理模式已不适应先进的DRGs付费方式改革。必须重新对规章制度进行洗牌,对陈旧的思维洗脑,特别是激励手段要从过去“多收入多得奖”转变为“合理节约多得奖”,激励的指挥棒180°的大转弯。

  由于管理手段的改变,按疾病分组支付方式正式运行1个月,出现了多数病种有结余,盈亏相抵仍为正数的情况。然而,这个结果令医院管理者喜忧参半,特别对质量和安全问题心有余悸。也因此,医院作出了加大医疗质量检查力度,结合医院实际制定编写“本土”临床路径的决定,病种数达100种,以规范医务人员的诊疗行为。医院明确提出:节约费用,以保障医疗质量和医疗安全为前提;临床路径管理,是保障质量和安全的手段。

  [奖励办法]

  按照规定,在标准费用15%以内的给予奖励;15%以上至标准费用的不奖;超出标准费用的扣奖;前3%降序排列的病组不罚。

  [目标﹒路径]

  年内目标:实现平均住院日从上年度的7.2天降到6天以内;术前住院日从原来的3天缩短到2天以内。熊文云说,消耗最少的医疗卫生资源,治好疾病是支付方式改革要达到的目的。对此,我们以缩短平均住院日和术前住院天数为突破口,给支付方式改革搭建平台。包括出台调动职工积极性等一系列内部管理的相关制度规定,重新修订各种考核检查的办法,对分配方案的权重进行了重新调整。

  为了实现上述目标,医院打破常规,紧密配合,临床科室,精心计划收治病人的流程位点;医技部门,主动加班、及时出具报告,做到人休机不闲;麻醉科室,淡化节假、双休日、满足手术科室安排;各临床科室对收住病人诊治处理的时间位点和流程要精心计划、周密安排等。 为了支付方式改革的顺利实施,病案室升格为病案科,增加了专业管理人才;信息科高薪聘请软件工程师,加快了医院信息系统建设;功能科、放射科增加了B超、DDR等设备;财务科加强成本核算管理等。医院开始朝着质量效益型的精细化管理转变。

  [药品托管﹒价格调整]

  2013年2月,经职代会讨论通过,医院决定实行药品托管改革,把药品管理的事宜交由药品配送企业负责。医院在大幅降低管理成本,取消药品加成的同时,再给患者让利一个点的实惠,调动配送企业积极性,满足临床用药,减少流通环节。

  2月1日起,医院取消了药品加成,检查费下调15%,手术治疗费上调30%,住院诊查费从8元调整为32元。尽管增减基本持平,但医院收入结构得到优化。医院通过支付方式改革,撬动了医院内部管理机制改革,医院管理创新又推进公立医院改革的进一步深入。

  [问题﹒困难]

  一方面在疾病分组付费存在ICD编码不统一:我院为国际ICD编码,与卫生部北京版的ICD编码部分内容不能对应而出现诊断分组错误。部分临床诊断找不到相应的疾病诊断分组,而只能选择相近的病组。部分临床医生对疾病分组不够熟悉或出现归组选择操作错误。不排除个别医生向费用较高组选择及将重大疾病或手术转院的情况。 另一方面在医院内部管理中,由于工作量明显增加,医务人员的超负荷运转能否持之以恒?职工的付出与回报还未能完全体现。支付方式改革撬动了医院内部管理的综合改革,但相关政策不配套,压力较大,风险不小。

  [点评﹒互动]

  卫生计生委卫生发展研究中心研究员王禄生:

  云南省禄丰县是我国新农合支付方式改革启动最早的县。当年确定为国家新农合试点县,探索一年定点付费。从2007年始开展按床日付费,在实行的6年间运行较平稳。2012年,时任卫生部部长的陈竺提出,禄丰县在6年床日付费基础上把支付改革方式往DRGs方式再走一步。目前这种模式基本已经接近了DRGs,所有住院病人按261个组付费。按疾病分组付费后,医院管理出现向精细化方向转变的趋势。

  首先带来医生行为的改变,包括经济管理、药品管理、绩效考核等都随之改变。这种改变对医院是有利的。但是,需要一个过程。譬如,医生要做到合理的用药和检查,既要合理控费,又要保证质量。该用的药没用、该检查的没检查也不对,同样会扣分,扣分就意味着扣钱。

  由禄丰案例看支付改革的模式选择,各地要根据自己的实际情况选择。如果搞按疾病诊断分组的支付方式改革,第一,医院的系统必须有编码,没有编码没有办法分组;还要有手术编码(最好是全省有统一的编码)。第二,医院系统清单里需要有诊断。诊断跟编码对不上没办法分层。现在国内包括一些三级甲等医院在内,医生的诊断跟国际疾病分类的诊断,相当一部分对不上。第三,病案管理绝对不是简单的把病历编个号放在进来,病案管理必须实现电子化,要有软件的分组器。病人出入院,诊断一做,有编码,自动就录入进去。

  禄丰案例目前跟国际上的DRGs尚有差距。国际的DRGs诊断,有无并发症的分别有付费标准,同时还要考虑年龄等要素。禄丰案例暂时不能搞得太细,现在搞了261种,可以逐步的覆盖提高。

  关于支付方式改革以后,各地出现一个共性问题,就是医院不愿意收治花钱太多的病人。怕留治以后赔得多。

  为了不影响医院对重症病人花钱多留治的情况,需要测算出3%的“预留值”,即在医院收治的病例中,可以有3%费用特别高的病人,这样的病人只要医院治疗合理,就给予报销。另外,对一般的伤风感冒发烧,在制订费用标准的时候降得很低,以引导常见病病人到社区就医。

  清华大学公共管理学院教授杨燕绥:

  少数医生在诊断行为中出现从小病种向大病种靠拢,你们解决的办法是什么?

  云南省禄丰县人民医院院长熊文云:

  我们不排除个别医生向费用较高组的选择及将重大疾病或者手术转院的情况。医院刚刚运行3个月,但是我们制订了一条规定,如果是疑难重症就按照3%实报实销。所以一般情况下可以避免这个问题。

  整理编辑 丁珠林

  聚焦5

  准备好 迎接医保控费时代

  文/朱恒鹏

  我曾在微博当中提醒院长、医生:全民医保时代的到来,医疗需求的释放,医院业务的井喷,在最初会让我们感到累并快乐,但同时,也预示着医保控费时代的到来。

  总额预付制是个过渡的机制

  不管总额预付有多大的弊端,医院在管理层面上,在引入医保控费后,都应该改变管理,但显然我们看得到的不管是县级医院的院长,还是三甲医院的院长,并不适应这种新形势,有些把总额指标分给了科室,甚至分给了医生。从中折射出院长对此缺乏“三种力”——能力、动力和权利。

  控费始终会是医保部门和医疗机构的一项重要任务。医保付费机制改革和公立医院改革以及整个医疗服务供给格局的重构相辅相成,总额预付制不是一种很好的控费制度,是个过渡机制,但是如果公立医院改革没有实质性进展,这个过渡阶段有多长谁也说不清。

  我们注意到,各地在实施总额预付制时,通常的做法是,每个医保年度之初,将医保资金按一定规则在所有定点医院间分配,是为各医院该年度医保支付预算总额,也因此,各地称该付费方式为“总额预付”;但是,这种所谓的“总额预付制”,依然是按照项目计费和付费,且依然执行政府定价。正是这一点决定了这种付费制度事实上是总额控制下的按项目付费制;再者,医保部门按照上述规则计算医院实际花费的医保资金,若该数额低于预定额度,结余部分(部分)归医院;若超过,超过预定额度部分医保和医院分担,或由医疗机构全部自担;另外,本年度的实际医保支付额,很大程度上决定了下一年度医院得到的医保资金额度。

  在这样的规则下,医院的最优选择是将实际医保费用发生额做到预定额度之上,从而实际拿到超过预定额度的医保支付额。一方面使得医院当年度能够拿到的医保资金最大化,另一方面也最大程度做大下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。因此,这种付费方式既不像传统的“按项目付费制”那样严重缺乏控费激励,亦又不像标准的总额预付制那样,赋予了医院过强的控费激励,但这种模式还是引致明显的推诿和筛选患者现象。

  该付费模式最大弊端是计费模式依然是按照现行政府定价按项目计费。现行定价体系严重扭曲,导致了过度用药和滥用药。按照这一价格体系计费,医院及其医生依然倾向于过度用药(耗材)、滥用药(耗材)。此外,按项目计费,同样鼓励医院过度医疗,亦无助于合理控制医疗费用。公立医院院长为减轻麻烦和管理负担,会把医保总额分解到科室乃至医生,等于把风险全部转嫁给科室和医生,更不利于医保资金的优化使用。现行医疗体制下,总额预付会导致推诿和过度医疗并存,控费效果有限。

  总额预付制不适宜在医院层面实施

  在医院层面实施总额预付等于医保把风险转嫁给了医院。国际上很少见到在具体医疗机构层面施行总额预付制。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付。加拿大是在地区范围内实行医疗费用的总额预付,中国台湾也是如此。美国退伍军人系统(VHA)也是在整个系统范围内实行医疗费用总额预付。

  只有在一个大型医疗联合体内部,当病人与这个医联体保持着稳定的联系时,这个医联体才有可能对固定的病人进行管理,才有可能承担这部分人的医疗风险和财务风险。只有在病人人头固定和具有足够大的人群基础上,一个医联体才具备承担医保总额预付带来的风险的能力。因此,对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件,否则我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险,因此计算预付总额便失去了合理的基础。

  若医疗服务供给体系不完善,医保付费机制其实很难有效发挥作用。医保、医院、医生和患者四方愈演愈烈的冲突,实际上是目前医疗体制所存在问题,尤其是医疗服务体制所存在的问题的集中体现。要根本性缓解这个问题,需要建立竞争性的分级诊疗体系,这一体系至少包括两个方面的内容:以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度,主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能;竞争性的医院服务体系,主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。

  新型医保付费机制有效发挥作用有赖于医疗市场形成民营为主体、竞争充分的服务供给格局。公立机构垄断医疗服务供给条件下,医—保双方在“保证服务数量和质量”及“控制费用”问题上的谈判,均非平等市场主体的规范市场行为,而是各自利用行政权力维护自身利益的“强买强卖”行为。

  这里就提出了两种选择,其一,医疗联合体(医疗联盟);其二,全科医生守门人制度(英国全科医生的职能)。我们最终走向哪一种体制,我没有明确的结论,只是说两种体制带来的效果是不一样的。中国能够走向哪一个,不好判断。(作者系中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任) 整理编辑 丁珠林

  聚焦6

  实行DRGs 医患保可能达成共识

  文/杨燕绥

  客观地看,总额控制的方法简单且无效。如果把医生排斥在外,用一些外围的指标去卡医生,实际上是管不住医生的。

  DRGs与项目付费有一个非常大的不同,采取临床路径管理,是医患保之间的共识,虽然目前世界上已经有了美国版、英国版、澳大利亚版、德国版等,中国北京试验版,经过2012年的实践,6大医院108个病种,难度系数比非实验区增加8%。但是难度系数的计算确实复杂,达成共识还需要一个过程。

  中国不可能照搬西方国家的经验,但是中国也不可能制定出一版可以用十年的东西。以北京试验版为例,在2012年由于耗材没有列入,凡是执行DRGs的地方费用都降低了,但是结果仍略高于没有搞DRGs的,费用超支在耗材上。2013年版再做的时候就要考虑把耗材部分纳入。实际上这是让医生参与制订标准,达成共识的过程。与其说是技术问题,不如说是一个社会共识。在这个过程中,中国亟待引用DRGs-pps的结算方式,促进三医联动,规范医疗行为,尽快实现人均医疗费用增长率在8.2%(多因素回归分析结果)。抑制这项指标非常关键。反过来算这个指标,当财政支出占到整个医疗费用支出的30%的时候也能保持平衡。

  为了最终实现这一抑制指标,我们正在构建一个五圈控制模型。需要首先从医生和患者参与做起,然后是医院管理、药品、医保基金第三方约束,直至整个社会评价、信用等级等,基本做到基本合理的医疗服务,才能真正科学的抑制人均费用增长率,最后让其跟财政支出能力和社会的相关指标匹配。中国的费率尤其是养老,比医疗还严重。其费率已经达到了超级老龄社会的水平,换句话说,中国现在的社保费率占到企业工资总额60%,已经将这些费率用到了超级水平,缺少开源的余地,只剩下截流。而截流又不能简单的截,否则所有的改革又将退回到原点。必须动员方方面面参与,尤其医生和患者参与,识别什么叫合理的医疗服务,这是我们真正能让人均费用增长率回到一个合理空间的条件。

  中国执行DRGs的困境和路径

  部分地区在实行总额预算下的复合型项目付费制方面已经做出了一定的经验,有些向前走一步即有可能进入DRGs-pps,这一步是什么?就是让站在外面的医生进来,让他们达成共识和自律。但是这一步,从行政到治理非常难。目前中国还是只认政府,不认治理的社会文化,但是不走这一步,抑制人均费用增长率没有希望。

  我们推行DRGs面临的困境在技术上,是诊疗收费标准难以制定,源于当前我国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统,使得正向的诊断分类难以精确,临床操作难以成本核算,说明我国医疗卫生法制和管理水平尚处于发展阶段。但是,技术上的问题可能还不是最主要的方面,有些可以借鉴,像禄丰县就可以设立专家委员会搞出县级版,只要这个专家委员会坚持长期参与工作就可以不断成熟。我国更主要的是管理体制上的问题。

  实际上,卫生部门近些年一直在积极促进,但是得到的响应以及临床路径建设进展十分有限,这与价值观和公立医院的标标不到位有关系,与整个粗放发展方式和转变发展方式相关,也与医疗保险基金管理机构有畏难情绪有关。回过头再看德国,医保基金从一开始就反对DRGs,最后老龄化逼得不得不推行DRGs,2009年又开始颁布法律,2010年才真正全面执行。对于选择社会保险模式的国家,对于医疗保险一个非常大的挑战,就是要学习临床路径知识,这可能是比较难做的,需要一个过程。

  在我看来,中国推行DRGs首先需要克服体制上的障碍,去行政化管理,多一些协商;要克服法制缺陷,规范临床路径,多为形成临床路径和诊断标准提供法律和标准上的支持;要克服能力缺陷,培育专业人员,还要攻克技术难题,制定诊断标准。2012年北京市在6家大医院推行既定总额预算下108个病种的DRGs-PPS结算付费尝试,其经验值得借鉴。

  我们有省级的样本和县级的样本,中国不仅可以创造用十年的时间实现医疗保险全覆盖的奇迹,可能还会创造推行DRGs进度比西方国家的速度快的奇迹。(作者系清华大学公共管理学院教授)整理编辑 丁珠林

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