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支付改革“地方版”·上(2013.06-1)

2013-09-05 09:43:19 来源:中国卫生
  聚焦

  支付改革“地方版”

  本刊记者/丁珠林

  日前在京举办的新时期医保支付方式变革论坛上,推出了先行探索医保支付方式改革的一些“地方版”,这些“地方版”尽管千差万别,但在推动医患保三方形成共识上却是殊途同归:无论哪种支付方式,要达到控费和保证质量的目的,医患保应当对话协商,以期形成符合国情合理的治疗方案。

  聚焦1

  宁夏版——

  小病在乡村,大病在县里

  宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅医疗工伤生育保险处处长张斌介绍,1998年-2010年宁夏新农合制度和城镇居民医保制度整合,2012年,并轨后的市县城乡居民基本医疗保险制度管理由人社部门统筹管理。宁夏县级医保支付制度改革在医保整合中拉开序幕。

  [沿革﹒机理]

  2010年,自治区政府与美国哈佛大学萧庆伦教授(国家医改外籍顾问) 、英国牛津大学叶志敏教授及其专家团队合作,在宁夏盐池县和海原县试点“创新支付制度,建立健康责任制”的县级医保支付制度改革项目。通过经济杠杆的作用,鼓励医疗资源比较缺乏的县级和乡级医疗机构积极开展以门诊费用和住院费用总额包干为主要内容的支付制度改革。

  [目标﹒路径]

  宁夏版县级医保支付制度改革目标:小病不出村(社区)、常见病不出乡(街道)、大病在县里、疑难杂症到县外。

  提高医保基金的绩效,进一步提高医疗保障水平,提高县乡两级服务能力和服务水平。同时,控制过快增长的医疗费用。

  县级医疗机构承担起全县住院医疗服务守门人职责。限定病种,降低县外住院率。并降低未经规定的转院报销比例。执行总额包干。严格绩效考核。

  [门诊总额包干﹒考核指标]

  测算确定乡镇卫生院、村卫生室和社区中心、站的门诊量、次均费用和乡村分布;总额打包给乡镇卫生院或社区卫生服务中心,乡镇卫生院或社区卫生服务中心给村卫生室和社区卫生站分解。按季度70%预拨、30%年终考核。符合规定要求有结余,经考核,结余归己;超支的,全额负担或者适当补助。对无社区中心的县,允许县级医疗机构开展门诊统筹;允许跨村跨站就医,加强竞争。

  张斌说,统筹城乡医保以后,目前缴费分一至三等。一等是过去新农合的,每个人50元;二等300元;三等400元。财政补助均为300元,2013年可能达到340元。按照设计,提高基层报销比例,引导病人到基层,通过基层解决小病,预防大病,控制基金。同时,反复培训试点县所有的村卫生室村医。村卫生室之间允许竞争,通过竞争提高医疗服务水平。

  考核卫生院:信息录入情况、处方病历书写质量、处方点评工作开展情况 、诊疗人次、次均费用 、重复就诊情况 、输液率 、外转病人数量病种等 考核村卫生室:门诊就诊人次及次均费用 、当日重复就诊情况 、输液率、处方书写质量 、药品配送到位等。总额包括转诊转院外地的费用。总额包给县级医院,70%按月预付,30%绩效考核。经过考核以后才可以兑现最后的30%。

  县级医院承担转诊转院职责,不办转诊转院手续,报销比例降低。规定报销比例的三分之一。有结余,经考核,结余归己 ;超支的,全额负担或者适当补助。 考核内容主要包括服务质量、基金管理绩效。质量考核主要包括排位在前5-8种高发疾病的合理规范治疗、疑难杂症合理转诊、院内感染率、药品安全等内容。基金管理绩效主要考核次均费用、实际报销比例、住院率等。选择病种(主要外科手术类),确定价格,结合临床路径,按病种付费,住院包干费中列支。个人承担20%,报销80%。

  配套措施。明确医疗机构功能定位,乡村、社区站一体化管理,加强队伍建设,优质医疗资源下沉,分级诊疗和双向转诊,医疗监控和绩效考核三挂钩,开通社会保障一卡通,刷可就医。

  张斌说,乡镇卫生院和社区服务中心按项目付费,我们鼓励常见病在基层医疗机构住院就医。以前乡镇卫生院可以做手术,现在只能接生,其他都做不了。所以,我们想通过支付方式改革,促进乡镇卫生提高水平,开展适宜手术治疗。比如阑尾炎手术等。目前,宁夏550万参保人员已发放530万张卡,乡镇卫生院以上全部联网,村级联网率在50%。

  [三年﹒成效]

  宁夏县级医保支付制度改革三年来,试点县医疗保障水平明显提高,城乡居民医保门诊受益面明显扩大,统筹报销比例乡镇达到60%,村卫生报销75%(设有最高额度的限制,目前为300元)。基层医疗机构唱主角,严格控制一般诊疗费,实行绩效考核。住院率得到初步控制,不超过7%。

  张斌说,县级医疗机构承担起全县住院守门人职责。按照医保限定260个病种不能外转(疑难杂症除外)。严格控制向县外转院治疗,并降低未经规定的转院报销比例。县医院治不了再转出去,费用从县医院支出,刺激县医院主动改善医疗服务,提高技术,把更多的患者留在县域内治疗。

  目前,两个试点县住院次均费用增长幅度合理控制在10%以内。基金结余符合当期结余15%左右的规定,医保基金无风险。试点县与同等规模的医疗服务机构相比,服务水平明显提高,医务人员的收入增加,积极性得到释放。

  [点评﹒互动]

  卫生计生委卫生发展研究中心研究员王禄生:

  宁夏案例,贯穿两句话,第一,小病不出乡村。在解决小病不出乡村的问题上,宁夏版医保支付改革采取提高门诊报销补偿的措施,这招儿很见效。现在很多地区住院率之所以居高不下,其中一个重要原因就是门诊报销率低。宁夏案例中住院率控制在7%,我认为在目前这个比例是正常的。把门诊病人尽可能留在乡村治疗还有一大好处,就是促进乡村一级医疗机构建设,把基层医疗服务带“火”了。我以前常批评社保部门不注重基层的方向有问题,通过宁夏案例我有所理解,社保部门不是不注重乡村,而是对乡村缺少抓手,一旦有了抓手,像宁夏县级医保支付制度改革就做得可圈可点。

  宁夏案例的第二句话,大病不出县。现在新农合在解决大病不出县问题上形势严峻。全国平均新农合的病人到县外住院的已由原来的16%上升到现在的20%,五分之一的人跑到县外面住院,少说30%到40%的农合基金流失掉。更有少数县60%的人到县外住院,80%的钱都跟出去,县医院还能活吗?在推行新农合首诊问题上我们错过了一个最好的时机,有着深刻的教训,在患者自费的时候,我们似乎无能为力管不了,但是当实行新农合基金报销时,就应当提出外出看病需要转诊的要求,不经转诊不给报销。结果很遗憾,病人现在满天飞,实行转诊难度非常大。其实,即使在美国、欧洲等发达国家,不经过社区全科医生的首诊,病人自行去住院是不予报销的。我们现在再提出转诊转院的要求,造成很多医患矛盾,但是,我认为现在也不是收不回来,可以采取弹性的做法。目的就是要把县医院能治的病人留下来。我曾经做过关于县级医疗机构转诊的调研发现,某县一年外转的数千例患者,70%的根本不需要转,且不说县医院,在卫生院就可以治疗。宁夏推行的大病不出县,值得我们学习。

  医疗工伤生育保险处处长张斌:

  我举个例子,比如银川市,在实行社会保障卡一卡通后,很多人以为拿到这个卡可以到处随便看病,但实际上,我们现在如果从县上到银川看病需要有授权,不授权,这张卡拿到三级医院是无效的。

  王禄生:

  宁夏案例难能可贵不是采取简单的行政命令,而是借助医保支付制度改革的契机,一方面对老百姓提出制度要求,另外一方面更多的对医院采取措施,把转外的权利交给县医院,包括核定县医院能治的261个病种,没守住,把病人转出去,县医院自己掏钱。

  而且,宁夏的总额付费,是总额定额付费,不是限额付费。如果我们在支付方式上不采取措施,新农合不采取措施,把90%的患者留在县域就是句空话。

  清华大学公共管理学院教授 杨燕绥:

  宁夏案例非常有特点,总额的目标实现了。我有两个问题:第一,我在各地调研时注意到很多村卫生室的药物特别少,只有几十种。宁夏做到小病不出村,在这方面是怎么做到满足需要的?第二,如果大病不出县,县医院医生将承担更多的责任,难度系数也会上升,你们在对医生的行为进行监督时注意到医生流入流出的情况发生了哪些改变?

  张斌:

  宁夏很多年前就实行招标,村卫生室纳入到门诊统筹范围,必须要达到一定的备药率。现在规定村卫生室治疗150个常见病,有基本的处置方式。对应的药品必须得配备。当然,现在药品少可能还有一个原因,就是在招标过程中存在废标,但是,宁夏两个试点县基本上都可以达到100种药品以上,基本够用。

  第二,我们现在受制于编制和人事管理,医生进进出出不那么容易。但是县医院要把病人留住,必须要提高医疗技术和服务能力。一方面走出去派人到大医院进修,缺什么补什么提高技能。另一方面通过柔性引进的方式,包括我们也撮合银川市的大医院与县医院建立合作关系,算是大医院扶持县级医院。其实对县医院而言,不提高能力,也怕出医疗事故,实在看不了的不转出去,发生医疗事故问题更大。现在试点县医院医务人员收入和没搞试点的地区相比,提高了将近20%到30%。

  王禄生:

  病人留到县域内,医院的收入肯定增高。假如病人都跑到县外住院治疗,钱也随之出去了,医院想给医生提高收入,也是无米之炊拿什么提高?!

  张斌:

  在这个过程中有一个问题,医生在首诊的时候,不一定就知道这个人病情要恶化,收治了三四天又要转出,医院已经花了一笔钱怎么办?我们考虑,县医院治不了,可以邀请上级医院进行手术、治疗,或是转院。我们允许有些疑难杂症县医院看,看不了转院的在年终结算时采取补一点的做法,调动医院的积极性。过去收一个疑难杂症医生开单就转走了,随着县医院疗治能力的提高,外转病人越来越少。(整理编辑 丁珠林)

  常熟版——

  “三位一体”特色鲜明

  [并轨.城乡统筹]

  江苏省常熟市农村合作医疗管理中心顾问吴永霖介绍说,常熟市从1955年举办农村合作医疗,2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2004年医疗救助制度建立,与新农合实现有效衔接。2006年,新农合参合对象扩展到城镇居民。2007年,城镇居民基本医疗保险建立,与新农合并轨运行。新农合基金一直由卫生部门管理。

  2010年,常熟市以新农合(居民基本医疗保险)为基础,整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源,实施城乡统筹一体化管理的市居民基本(农村合作)医疗保险制度。2012年,在巩固完善居民基本(农村合作)医疗保险制度基础上,组织实施大病补充医疗保险。常熟市居民基本(农村合作)医疗保险覆盖全市所有非就业人群,大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充,医疗救助制度为贫困对象进一步兜底,从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系。

  [选择﹒调整]

  2011年,常熟市承担了原卫生部和亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县任务,同时被省卫生厅列为全省县级医院综合改革试点县市。

  吴永霖说,常熟新农合支付方式改革最初以乡镇卫生院为重点,组织实施住院按病种结算试点。由12个病种逐步扩大到目前的30个病种。我们感觉,首先,按病种付费存在1cd编码使用欠规范,费用测算困难;第二,病情变异大,不能覆盖全部病种;第三,两种制度不同步推行带来管理困难;第四,病例实施率低,对控费作用有限等问题。经过试点评估总结和借鉴国内其他地区经验,在原卫生部项目专家指导下,我市支付方式改革方案确定为门诊实施总额预付,住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。

  [门诊总额预付]

  门诊总额预付制度是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务,按一定的付费标准计算付费总额,并实行按月考核付费的支付方式。

  1、确定基金总量。2012年以人均筹资500元,参保人数46.5万,基金总量23250万元进行测算。

  2、做好基金划分,确定门诊统筹基金从确定的基金总量中提取风险基金和适度的调节基金后,根据门诊和住院基金分配比例,确定门诊统筹基金。

  3、确定门诊付费总额预算。

  4、核定年门诊人次数。根据各定点服务机构服务范围内参保人员基数,前3年门诊就诊人次数均值,考虑一定的增长系数及当年参保情况,确定2012年各定点服务机构和全市预计门诊就诊人次

  5、确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金。 2012年门诊付费总额预算3777.48万元,预测门诊250.74万人次,根据不同级别医疗机构预算额和预测门诊人次,确定各类医疗机构每一门诊基金支付额分别为14元、19元和14元(核对)?,根据预测门诊人次,确定各医疗机构门诊总额包干资金。

  乡镇卫生院辖区内的村卫生室(社区卫生服务站)门诊总额预付包干资金以镇卫生院为核算单位,由镇卫生院负责,统一管理,包干使用。 市农村合作医疗管理中心每月按包干资金的90%比例进行预付,其余10%按考核结果兑付,年终进行总决算,结余留用,超支原则不补。

  [住院按床日付费]

  住院主流模式是按床日付费。

  吴永霖说,通过市居民基本(农村合作)医疗保险信息系统和各医疗机构信息平台,调查了全市44家定点服务机构2009年、2010年和2011年(1-6月)参保居民15.21万人(次)住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况。根据疾病的诊疗特征和病程发展情况,把住院疾病分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类。在统计分析时,为避免不同疾病分类交叉与重叠,明确住院病人病种分类程序为手术病人、急危重症病人,儿科病人,非急危重症病人。并将疾病分段。

  根据全市44家定点服务机构医疗服务能力、费用水平结合医院等级管理等基本情况分成12类别。按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用均值,确定全市各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。每一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日费用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一住院病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用与该病人住院实际补偿比乘积。基金支付额大于医院实际垫支额的,大于部分归医院所得;基金支付额小于医院实际垫支额的,原则上由医院负担。

  市级经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核,住院病人实际医疗费用在规定的住院按床日付费额度以内的,按95%比例;住院病人实际医疗费用高于规定的住院按床日付费额度的,按90%比例拨付,扣留的上述应支付基金,作为考核奖惩使用。

  吴永霖说,在支付方式改革的组织实施中,我们把握结合实际动态调整、强化质量监管保证服务水平、兼顾多方利益确保持续发展三项基本原则。全市定点服务机构2012年开始,经过一年的运行,门诊实施总额预付,住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。

  [运行分析]

  2012年,在本市定点服务机构全面实施支付方式改革,门诊总额预付覆盖到本市全部定点服务机构。住院除市外医疗机构、意外伤害(需事后审核结报,医院不存在垫支)和住院分娩人员(实施定额补助)外,其他住院病例全部实施按床日付费或按病种付费。

  2012年参保人员医疗总费用59982.88万元,较2011年(59760.90万元)增加221.98万元,医疗总费用增幅0.37%。医疗服务总人次281.77万人次,较2011年增加6.33万人次,增幅2.29%。

  吴永霖说,常熟市的支付方式改革全面实施,实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖。定点医疗机构从被动适应到主动合作,增强了控费责任和意识,初步建立起了费用分担和约束机制。医疗费用得到较好控制,保障水平得以提高,病人就医流向趋于合理。镇村医疗机构门诊占比达到80.76%;市(县)二级及以上和镇(乡)级医疗机构住院人次占比分别达到了45.43%和51.46%,市外医疗机构住院人次占比仅为3.11%,较好实现了医改提出的90%以上病人留在县域治疗的目标。

  [点评﹒互动]

  卫生计生委卫生发展研究中心研究员王禄生:

  江苏省常熟市是原卫生部确定的试点。我这样总结:常熟市是百万人的大县,户籍人口106.6万;综合实力一直位居全国百强县(市)前列,GDP收入1800亿元。县级医疗机构,其中有两个上千张床位的医院,一个是三级乙等,其他医院规模也都不小。在这样一个地区搞支付方式改革,把费用控制比较难。截止现在改革已运行一年半,从运行情况来看比较平稳。

  常熟案例的床日付费和云南禄丰县的床日付费不一样。常熟现在外转到县外去病人只有3.17%,跟原来比还下降了。从常熟到苏州只有40分钟的车程,到上海乘高铁,也不过1个半小时。当地居民生活条件富裕,家家都有汽车,但是常熟案例能做到外转只有3.17%很不容易。支付方式改革,费用得到了控制。

  常熟市农村合作医疗管理中心顾问吴永霖:

  目前,医疗机构和医务人员对支付方式改革重要性、相关政策的认识水平还有待进一步提高,各定点服务机构控制医疗费用不合理增长工作进展还不平衡,监督考核机制也有待进一步健全。特别是随着医改深入,公立医院药品零差率销售实施,医疗机构费用结构发生改变,给支付方式改革特别是费用测算和效果评估带来不确定性。我们要细化评价指标,做好改革后运行情况评估。

  支付方式改革,要融合在医改整体部署中予以综合推进,着力建立医疗机构的约束和激励机制。下一步,我们将重点去除过度医疗的制度性诱因,促进医疗机构和医务人员服务行为的进一步规范。 整理编辑 丁珠林

  聚焦3

  静宁版——

  探路“信用等级管理”

  [信用等级管理]

  世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目(卫生十一项目),是在农村健康保障制度、医疗服务体系、公共卫生服务等领域开展的综合改革试点项目,为不同发展水平的农村地区卫生改革提供可推广的经验和模式,为医改觅踪探路。新农合支付方式改革、定点医疗机构信用等级管理是项目研究的重要内容之一。

  [新农合﹒支付方式]

  甘肃省静宁县位于甘肃省东部,国家扶贫开发工作重点县。总人口50万人,全县有医疗卫生机构546个,其中县级6个,乡镇卫生院23个,村卫生室392个。新型农村合作医疗参合率98.17%,城镇居民医疗保险参保率99.7%。

  静宁县2006年启动实施了新农合,补偿模式最初采用了“门诊家庭账户+住院统筹”,目前调整为“门诊统筹+住院统筹”。静宁的支付方式改革由传统的单纯按项目付费向混合支付方式转变,实现了机构、病种全覆盖。

  新农合管理机构对定点医疗机构采用总额预付,医疗机构内部通过住院床日付费标准进行控费、门诊按服务人次和标准处方进行费用管理,医疗机构对患者采用的是住院床日付费、服务人次付费和项目付费。

  静宁县卫生十一项目办公室程畅明介绍说,总额预付实质上是医院总额资金分配基础上的按项目收费;门诊按人头付费,实际上是按照人头分配新农合门诊资金,从服务对象的角度,按照项目付费;服务人次付费按人次分配资金下按项目付费。在实施新农合门诊统筹制度以后,群众习惯了家庭账户,医疗机构部分人员对制度学习不够,不按门诊统筹办法和住院支付方式执行,造成资金使用不合理,补偿不规范,县级医疗机构住院、门诊次均费用增长不合理,违规行为屡次发生,新农合基金运行存在安全风险,等等问题。

  [实施信用等级管理]

  2010年,静宁县在全国40个“中国农村卫生发展项目”县中率先实施了“新农合定点医疗机构信用等级管理制度”,从制定实施方案到进行试点,2011年在全县范围内展开了信用等级管理工作。2012年随着新农合制度的深入,参合农民对定点医疗机构医疗服务、补偿服务等要求进一步提高,再次修订完善了定点医疗机构信用等级管理办法和标准,一方面做到合理配置监管资源,实施科学化监管,提高监管水平和效能,强化对信用度低的定点医疗机构的监管;另一方面构建定点医疗机构信用体系,增强作为服务参合农民的窗口的责任意识,鼓励定点医疗机构自律,形成激励机制,调动定点医疗机构的积极性,提高自身管理水平,形成了县、乡、村,A、B、C “三类三级”的信用等级管理格局。

  [主要做法]

  程畅明说,明确定点医疗机构信用等级管理目的和原则,建立信用等级评定工作机制。对不同等级定点医疗机构实行分级管理,并制定相应的管理措施,建立诚信档案。对连续三年被评定为A级的定点医疗机构,由县卫生局表彰,年度复评周期由一年延长到两年。建立新农合定点医疗机构信用等级一票否决制,已获得定点医疗机构等级资格的,发现存在违法违纪行为,随时可降低诚信级别,直至挂黄牌警告,取消定点医疗机构资格,以促进定点医疗机构继续加强内部管理,开展医疗服务质量竞争,提高新农合管理服务水平。

  患者在被取消定点医疗机构资格的医疗机构发生的医药费用,可以在县新农合管理办公室就近指定的定点医疗机构或经整改复审合格后恢复资格的原医疗机构报销,保证患者在取消资格的定点医疗机构发生的医药费用得到及时补偿。

  信用等级评定标准

  根据本县实际,制定《合作医疗定点医疗机构信用等级管理办法》和信用等级评定县、乡、村三个标准,分级分层管理,其中县级评定标准指标主要从组织管理、医疗服务管理、费用补偿管理、支付方式改革、信息管理、患者满意度等六个方面分46个小项进行全面评价,按千分制打分,并评定相应的等级。定点医疗机构信用等级评定得分900分以上的,确定为优秀,即A级定点医疗机构,为诚信单位;得分700-900(不含)分的,为合格,即B级定点医疗机构,为守信单位;得分700(不含)分以下的,为不合格,即C级定点医疗机构,为无信用单位,给予黄牌警告,取消资格进行整顿。

  [取得的成效]

  目前全县实施信用等级管理情况:达到A级信用等级的定点医疗机构有117个占27.7%,B级297个占70.2%,C级9个占2.1%。其中县级医疗机构达到A级的有1个,B级有3个。程畅明表示,改革收到如下成效。

  1、定点医疗机构落实支付方式制度改革,服务行为进一步规范,服务质量明显提高,服务态度得到改善,参合农民能够及时报销医药费用,受益水平明显提高,群众满意度达到90%以上。

  2、新农合各项配套管理制度和政策得到有效贯彻落实,冒名顶替、修改病历、大处方、大检查等违规行为得到遏制,医药费用不合理增长得到有效控制。

  4、医院自我约束机制初步形成。从增强对供方的制约作用入手,通过对新农合定点医疗机构的信用等级评审,扩大了新农合管理部门对医疗机构的影响范围,拓展了管理手段,让定点医疗机构对新农合患者的服务更加自律。

  5、实现了新农合经办机构、医疗机构和住院病人三者利益的共赢。新农合经办机构达到对医疗费用控制的预期目标,医疗机构为尽可能减小超支,增加结余,杜绝滥检查,大处方等弊端,参保患者能够得到有效制度性保护。

  [未来设想]

  程畅明说,新农合定点医疗机构信用等级管理制度是在医疗机构管理机制上又辟出的一条新路。下一步静宁县继续扩大管理范围,从支付方式、服务质量、控制费用等方面充实管理内容,并将新农合信用等级管理纳入公共卫生管理、绩效考核、年度综合考核等工作中去,真正让信用等级管理为新农合工作保驾护航。

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