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两会媒体聚焦(2012.04-2)

2013-07-17 14:26:17 来源:中国卫生

  如何跨越医改“深水区”

  过去的三年,是新医改各个工作项目全线推进的三年。也正是随着改革的深化,医改逐渐从扩大“盘子”的增量改革,进入到频频触碰敏感机制和体制的存量改革,这标志着医改已经步入“深水区”,也预示着下一步的任务将更加艰巨和复杂。时值全国人民代表大会和全国人民政治协商会,医药卫生界的代表、委员们齐聚北京,纷纷就各自关注的改革内容建言献策,本刊就部分热点话题进行了总结和梳理。

  关键词:医疗保障

  提起3年来的医改五项重点工作,医疗保障制度的建立和完善无疑是亮点工作。全国政协委员、卫生部长陈竺对媒体坦言“医保制度的进展还算不错。”相比本世纪之初,我国农村80%、城市近半数人没有医保的状况,现在情况好多了,陈竺认为目前我国已经初步进入全民医保国家的行列。

  另外,陈竺还表示全民医保水平会不断提升。“比如新农合,到2015年,政府投入每人360元,再加上个人的90元的话,就可以达到450元。”陈竺说,在这个基础上,政府还准备在省一级建立大病统筹基金,然后与补充保险、商业保险再进行衔接,而这也是目前国外很多国家都在做的。

  致公党中央委员、医药卫生委员会副主任,北京大学第三医院院长陈仲强说:“国家做了一件非常了不起的事情,就是新农合制度的建立,2011年是200块钱,到2012年提高240块钱,再往后应该还会再往上提升。”他说,现在随着国家的力度加大,农民保障健康的意识也越来越强。

  针对社会关注的全国社保联网的进程,陈竺表示这是卫生部门正在努力做的事情。“我想在‘十二五’期间,新农合争取能做到,至于城市的话,已经在长三角地区实施跨省跨区域的尝试。”他说,到2020年,全国有可能实现主要的医疗保障制度的覆盖。

  全国政协委员、利时集团董事长李立新提交了一份有关公务员医疗保障的提案,呼吁尽快在全国范围内取消公职人员的公费医疗,实现全民医疗服务均等化,而且,取消公费医疗后,不应再享有“公务员医疗补贴”。

  李立新说,公务员等公职人员,收入稳定,平均工资水平较高,不需为公费医疗缴费,“下有保底、上不封顶”。与此形成鲜明对比的是,职工医保起付线高,封顶线为年平均工资的6倍,遇到大病,个人负担不轻,而且需要个人缴费,加上所在单位的缴费,合计比例在10%左右,这些都从职工原本就不高的工资中来。

  “同是纳税人、同是劳动者,不缴费的反而得利多,这显然是非常不公平的。”李立新说,尤其是在医疗资源紧张,民众看病难、看病贵的情况下,公职人员享受公费医疗,这就给公共服务分了“三六九等”,容易引起老百姓的不满。

  关键词:医药分开

  “以药补医是弊病,必须要革除。”陈竺部长对媒体说,以药补医机制下,出现了一些我们不愿意看到的情况,也腐蚀着我们的队伍,“我们下决心要改”。陈竺同时指出说,政府对公立医院的投入应该增加。原来补偿医院的渠道有多方面,其中包括以药补医。现在取消了以药补医,就意味着政府投入需要增加。2009年中央有关医改方面的文件就有明确的规定,政府应该对公立医院的基础设施、信息设备以及离退休人员的工资负起责任。

  “要撬动价格机制改革,原来有以药补医,医疗服务价格被扭曲。现在要把过低的护理费、诊疗费、手术费提上来,有降有升,总量控制,调整结构。”陈竺说。

  但不少委员对医药分开的前景表示了担心。全国政协委员、中华医学会副会长兼秘书长吴明江说,现在在破除“以药补医”过程中,许多医院院长提出的疑虑,并不是反对破除,而是对能否真正补上这个“窟窿”感到忧虑。此前也有委员提出,取消“以药补医”,通过提升诊疗费、项目费来实现医护人员的价值,这样做会不会导致反复检查,过度医疗?对此,吴明江建议,要切实加大政府作为公立医院出资人的经济投入,落实已经明确的六大补偿政策。“现在政策写得很好,但在具体实施中还有相当的距离。”

  “破除‘以药养医’机制,进行公立医院改革,是一个系统工程,不能孤立地推进某项措施。” 全国人大代表、广西医科大学第一附属医院超声诊断科副主任李艳宁认为,如果体制、机制改革没跟上,仅推进优质护理等便民措施,医院可能会缺乏改革的动力,补偿机制不到位,医院“亏本”提供服务,医院和医务人员服务质量也无法保证。

  有代表认为,在“以药养医”的时代,药比医生的医术值钱,现在的改革目标就是要将体现医务人员服务水平的项目适当提高价格,让医术更值钱。李艳宁对此表示认同。她建议,还应重点推进支付方式、临床路径、医疗质量管理等综合配套改革,建立有效的激励和约束机制,充分调动医生积极性的同时,规范医生的行为。

  关键词:民资办医

  随着医疗需求多元化的出现,仅仅靠公立医疗机构来承担一切医疗服务,既不现实也不合理,引入民间资本是大势所趋。对于民间资本办医,相关政策也已日趋明朗。

  谈及这一问题时陈竺对媒体表示,现在国家的政策环境很好,主要是要加强监管。他认为比较重要的,是希望人才资源和民营资本能比较好地结合。“办好一家医院,最重要的就是人才资源,包括管理人才、医务人员,特别是技术骨干、学科带头人等。”陈竺说,在目前国内不少办得比较好的民营医院,技术骨干都是工程院院士。

  另外,陈竺还特别指出上海等地做得比较好,在政府规划下进行社会资本的导入,实现了优质医疗资源和民营资本的结合,管理也相对完善。

  全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫认为,现在政府投入只占医院总投入10%,90%靠医院自身经营收费,在此情况下,医院“趋利性”难以从根本上解决。他表示,应通过政策引导,把大医院的医疗资源释放出来,形成层级不同高端价格和基本服务等多种体系的多元化办医格局。现行公立医院改革所需的资金和资源,可通过社会获得,要给社会立体办医提供公平发展环境。政府财政应投入通过市场无法解决的领域,如边远穷困地区慢病防治大病救助和医学研究。这才是公立医院改革的方向。

  黄洁夫建议,可推行公立医院“211工程”,国家保障支持有限的公立医院,包括农村的2000多家县医院,形成一个以公立医院为主体的医院体系;组建一批能代表国家和地区水平的约1000家左右的“国家队”;100家左右的国家级临床医疗科研中心。其他医院应根据地区实际情况,分批合理地进行改革。

  “医疗卫生服务存在市场机制失灵的缺陷,单靠市场机制调节无法保证医疗服务获得的公平性,全靠政府调控也不能满足百姓的多样化需求。”陈关良代表来自南丹县中医院,作为县级公立医院副院长,他认为,公立医院必须引入市场机制并坚持政府的主导作用,实现双方的效益最大化。

  关键词:公立医院改革

  由于集各种矛盾和问题于一身,作为医疗卫生服务终端的公立医院改革成为医改最难啃的“硬骨头”。3月3日,卫生部长陈竺接受两会记者采访时公开表示,“公立医院改革,大家也知道卫生部门下了最大决心,但水还是蛮深的,再困难也要跨过去。”但对于怎样跨过这个深水区,代表委员们面对对媒体表达了各自的看法。

  “要想马儿跑得快,又要马儿不吃草,显然是虚幻的乌托邦。药品加成取消后,亏空谁来补?”提出这一问题的是全国人大代表、江苏省人民医院普外科主任苗毅。

  苗毅认为,搞好公立医院改革,关键在政府。补偿机制改革是公立医院改革不可逾越的问题。为此,政府明确提出财政补贴公立医院,以确保公立医院的公益性质。但不少代表、委员表示,尽管近年来全国各级财政投入逐年增加,但财政补助占医院总收入的比例仍然明显偏低,且各设区市之间存在明显的不均衡。政府财政投入不足,医疗服务价格改革滞后,技术劳务价格过低,同时,公立医院承担着公益性医疗服务和救死扶伤的职责等,经济负担加重。所以,“医改必须进一步完善补偿机制,明确政府财政责任,加大对公立医院基础设施建设补助力度。”苗毅说。

  而全国人大代表、苏州大学附属第一医院副院长钱海鑫则从另一个角度出发谈公立医院改革。他认为,公立医院改革要因地制宜,稳步推进,不能搞“一刀切”。公立医院改革既要有顶层设计,更要坚持摸着石头过河的原则,已经达成共识的要先做起来,有争议的可以搞试点,成熟后再推广。

  钱海鑫建议,公立医院改革要允许各地探索实践不同的改革模式。贫困地区的公立医疗机构和城市里的公立医疗中心应不一样。前者应得到更多的补贴,后者则应该和其他的社会办医一样采取相同的运行机制,促进竞争。

  “破除以药养医机制,进行公立医院改革,是一个系统工程,不能孤立地推进某项措施。”全国政协委员吴明说,如果体制、机制改革没跟上,仅推进优质护理等便民措施,医院可能会缺乏改革的动力。补偿机制不到位,医院亏本提供服务,医院和医务人员的积极性就难以调动,服务质量也不能保证;采购机制不改革,药品、器械等费用就不易降下来。

  吴明委员说,改革要分步推进——今年要在300个左右县级公立医院综合改革试点基础上,逐步扩大试点实施范围;然后逐步深化管理体制、治理机制、补偿机制、人事分配制度等方面的综合改革。

  吴明委员认为,应重点推进支付方式、临床路径、医疗质量管理等综合配套改革。同时建立有效的激励和约束机制,在调动医生积极性的同时规范医生的行为。改革的目标是让医生的劳务技术价值在收入上得到充分体现,与此同时通过建立有效的分配制度,防止医院重新吃上大锅饭,推诿病人。

  关键词:支付方式改革

  两会期间,陈竺部长指出,医院收入结构要调整,以药补医要革除,按病种付费、打包付费等先进的办法,都要推进。他说,现在医院收入的总量基本合理,但是结构不合理。医疗服务价格太低是导致以药补医的一个重要原因。把以药补医取消掉,就得把诊疗费、护理费等该提的费用提上去。

  “另外所谓的按项目付费也是不好的制度,如果按项付费不改,即使药被按住了,可能大检查的问题也突出出来,所以按病种付费、打包付费、按人头付费,总额预付等先进的方法,我们都在推。”陈竺说。

  有记者就提到目前基层医院出现的相关情况,比如有患者反映虽然药费降了,但检查费用却提高不少,这就导致患者的负担并没有减轻。对此,陈竺回答说,支付制度改革是一个系统工程,从目前来看,这两年的“控费”已经有不小改善。“要破除掉按项目付费的不合理规定,我们的支付制度改革就是这样的措施。”他介绍说,支付制度改革是适应不同层次医疗机构、不同类型服务的方式,用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

  各地代表委员也带来了支付方式改革的新经验。

  全国人大代表、江苏省苏北人民医院院长王静成说,江苏省首批试点的县级公立医院有的正和医保部门研究单病种预付制度。比如胆结石手术,经过测算,前3年的人均费用是6000元,改革后,可以由医保、新农合来和医院签订协议,以5500元费用“打包”,如果院方认可即可签订协议。凡是符合胆结石手术指征的患者,都可以进入医保预付程序。比如这个患者属于新农合或者其他医保方式,可以报销65%,医保系统为他预先支付3575元(5500元×65%),患者完成所有的治疗后,出院时只需付剩下的1925元就可以出院。

  这样既可以减轻患者的负担,也可以简便报销的手续。王静成说,万一医院费用超过5500元,实际花了1万多元,那么多余的部分也是医院承担,与患者无关,“这也是对医院提出了要求,合理用药才能避免亏本,对患者也是利好的。”

  关键词:药价虚高

  全国政协委员、解放军第一五中心医院院长高春芳在医卫组联组讨论时,高春芳委员发出质疑:为什么国家先后28次降低了药价,但药价为什么还这么高他将原因归结为定价虚高、药品规格混乱、药价不公开、药品市场流通不合理不规范等十条原因。

  对此,高春芳委员建议,设立由国务院直接领导的药品生产、定价、核价、监督、审批一体化的综合评审委员会,改变目前由发改委定价,由药品监督局审批新药等众多的行政环节。这种中央垂直管理更有利于对药品各个环节的监督。

  同时,公开药品出厂价。制订加价最高限价制度;其次加强对药品生产成本的核算,采用公开听证的制度,供社会监督。取消招标,采用价格公开,合理加价的方式进入市场流通。药品定价应列入法律程序,制定药品重大价格违法行为追究制度。

  九三学社中央一份提案也关注到这一问题。由于药品市场定价混乱,一些廉价药反而从市面上“蒸发”。廉价药大量退市,令一些患者只能望病兴叹。九三中央认为,这样的现象说明药品管理制度尚缺乏适宜的顶层设计。据介绍,在现有体制下,发改委、卫生部、药监局、工信部分别负责药品定价,国家基本药物采购、配送、使用,药品研制、生产、流通、使用方面的质量管理监督,国家医药储备管理等。没有一个部委能统筹全局,药品生产缺乏产业政策引导,药品价格形成机制不完善。

  对于药价虚高的问题,部长陈竺对记者做出了明确表态。他说:“以药补医,包括加成部分、流通过程虚高部分,都必须革除,否则再多的钱也堵不了黑洞。”陈竺说,一定要改革,尤其是在招标采购环节,不仅是药物,还包括耗材。”

  药价虚高如何破解?全国人大代表、安徽丰原集团有限公司董事长李荣杰认为需要综合改革,并提出了一系列建议:

  一是建立覆盖全部医疗机构的基本药物制度,并且建议国家可制定出针对二级以上医院的基本药物目录,对不同的病种制定出临床用药指南,及时启动二级以上医院改革,实行收支两条线。二是修改和完善现行基本药物招标制度,评标应以“质量优先、价格合理”为原则,建立国家统一的、可量化的基本药物生产企业综合评价体系,取消最低价中标,采用中价位中标,提高行业领先企业和技术创新企业中标率。对多次招标价格已基本稳定且价格低廉、供应充足的基本药物,应统一定价,只招企业不招价格。三是取消对外资药品单独定价,因为一般单独定价的药品都比普通药物价格高出许多,再加上医生普遍喜欢使用价格高的外资药,影响了国内企业发展。四是推行“两票制”,规范药品流通秩序。即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票。按照药品供应价格限定不同的差价率,越是低价药,差价率就越大。这将促使商业配送企业加强基本药物的采购和配送,减少高价药品的经营数量和规模,有利于淘汰不良商业公司,净化流通环境,从而促进医药产业健康发展。

  关键词:调动积极性

  提高医务人员积极性是医改的关键。在2012年全国卫生工作会上,部长陈竺特别强调,调动全体医疗卫生工作者的积极性,要坚持经济物质激励与职业精神激励两手抓、两手都要硬。如何在这两个方面调动医务人员积极性,成了代表、委员们最关心的话题之一。

  时下紧张的医患关系使得医生执业环境恶化,是挫伤医务人员积极性的重要因素。全国人大代表、江苏省人民医院外科主任苗毅认为,归根结底中国的医患关系不是医生和患者的关系,而是患者和服务体系的关系。他认为,医患是相互依存的关系,应该协力战胜病魔。千万不要认为,公立医院改革只是为了患者,而使医生的积极性受到打击。

  全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方面对媒体坦言,医生收入低的问题非常突出,再加上医学教育体系本身的问题,导致很多精英不愿意再进入到这个队伍里来。他给媒体算了一笔账:目前一个三级医院的医生至少是博士,这就意味着要读完医学本科五年,博士毕业又六年,这就十一年了,还有一年住院医生培训。“国家相关规定也没有说你这么学医出来,会有什么样的薪酬体系,还是和四年毕业的学生拿的钱是一样的。……我们这个职业提高薪水是绝对有道理的,但是我们也需要一个制度来制约医生队伍拿灰色收入和红包。”孙建方说。

  医生多点执业是调动医务人员积极性的重要手段,但这一政策却因与现行体制“不兼容”而未得到很好的落实。孙建芳认为,医生多点执业的现实阻力来自于医院院长。

  “院长觉得你是我单位人,我培养你这么多年把你培养成大医生了,你现在可以脚踏两只船了。万一发生事故、差错、纠纷,谁来负责?医生也深知这一点。所以现在医生宁肯暗地里走穴,也不会上院长那里报名。他一报名,说他要多点执业,那以后医院有机会也不会给你,他会给那些一心一意留着医院的人。”他说。

  孙建芳指出,目前很重要的一点还是医生的身份没有解决,还是单位人,而不是一个社会人。所以他今年带来了提案,建议有关部们出台相应的政策,比如说医生出席多点执业的风险承担机制。有了问题谁负责多少,怎么负责。然后,有没有可能给一定的补偿,让医生走出去,否则医生还是走不出去。”

  医生薪酬的问题,全国人大代表李艳宁认为,归根到底,医生的收入还是应该由社会来评价,起决定因素的还是医生的技术和服务付出程度,合理的物质补偿的确能够对医生的积极性起到激励作用。“公平、合理地体现医务人员的价值,调动医务人员的积极性,是确保公立医院改革各项政策落到实处的关键。”

  李艳宁建议,根据公立医院的功能定位、工作量等因素,还需要完善公立医院编制配备标准,适当增加编制数量,改革分配制度,建立与医疗行业特点相适宜的薪酬制度,“完善各种监督管理体制后,若能给医生合理制定一个较高的收入水平,体现其劳动价值,医生的积极性就能得到保证。”

  关键词:乡村医生

  致公党中央委员、医药卫生委员会副主任,北京大学第三医院院长陈仲强,将基层调研中发现的一些问题带上了两会。

  他在调研中发现,村医有以下几个方面的问题:第一,村医没有正式的编制。他说,同样是在农村,给牲畜看病的兽医有国家正式编制,有学历层次的要求,而村医却没有,大专以上的学历30%都达不到。第二,村医的继续教育没有着落,村医的培养、未来的事业发展缺少出路。第三,村医的待遇,仅相当于所在村的平均水平甚至略低,而且村医退休以后也没有生活保障。

  陈仲强指出,这些情况造成村医队伍在整个医疗服务网络中非常薄弱,监管也不是很有效。在整个农民经济水平提高、收入水平提高、健康意识要求提高的大背景下,村医队伍已不能适应需求,农民的健康得不到有效保障,这是一个大的问题。

  从这个角度来讲,无论如何都要大力加强村医队伍的建设,应该给村医解决国家的正式编制,要有稳定的收入来源,同时要有合理的政策激励。可以通过政府招聘的方式来建设这支队伍,也可以由达到资质的个体医师来承担这项工作,但是他后期的继续教育的培训、工作的指导,包括收入的补偿建设,政府的投入应该拿出来的,而不是简单的外包了之。这样才能真正使这支队伍强大起来。

  陈仲强还认为,村医应该纳入到乡镇卫生院的统筹管理,使这支队伍真正做到有后续的补充,达到一定的资质,有不断的指导和监管,变成县乡村真正的网络。

  姜天一编辑整理

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