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两会媒体聚焦(2012.04-1)

2013-07-17 14:25:48 来源:中国卫生
  推进医改绝不是孤军深入

  文/本刊记者 韩璐 崔芳

  公立医院改革之路该怎么走?破除以药补医这个深水区该怎么办?怎样找回医生的价值?该不该为大医院扩张踩刹车?今年两会期间,一系列医改焦点话题引起了代表委员的格外关注,观点之鲜明,交锋之激烈,前所罕见。面对这些热点问题,拥有全国政协委员和卫生部部长双重身份的陈竺日前坦诚地发表了自己的看法。

  “发展、公卫靠政府,诊疗、运行靠医保”

  对于公立医院的支持,陈竺认为,政府直接拨款其实是一个小头,目前大约占到10%。大家应该看到,医保也是政府对公立医院的投入,而且是更主要的投入方式。

  陈竺说,政府直接拨款给医院,让医院免费或低收费向老百姓提供服务,这是前苏联卫生体系和英国的国民健保体系采用的模式,但国际上越来越成为主流的是欧洲大陆发端的卫生筹资模式,即政府财政或政府通过立法组织社会资源投向需方,建立医疗保险制度,而这些资金最后也都流向了医院,实际是政府对公立医院的转移支付。这样做的好处一是医院要通过提供服务的质和量,从医保来获得补偿,从而避免了“养懒人”、“大锅饭”;二是在多数国家,卫生行政部门又可通过管理医保而有效管控医院行为。当前我国的基本医疗保障体系筹资模式一定程度也借鉴了这条路径。

  陈竺说,现在基本医保的水平还较低,同时公立医院还承担着基本医疗之外的任务,如公共卫生服务、教学、科研、支援基层等,所以只补需方是不够的,供方也要补。更重要的是,对供方的投入也有利于实施政府的区域卫生规划、规范公立医院行为,以充分体现公益性。所以,财政拨款要增加,要真正按中央医改文件精神把公立医院的基础设施、大型仪器设备、离退休人员工资、医院承担的公共卫生任务等全额承担下来,而医院日常运行需要的经费应该主要从医保中获得。概括起来就是“发展、公卫靠政府,诊疗、运行靠医保”。“十二五”期间除了要将县级综合医院基本建成二甲医院外,国家和地方政府还将按规划和标准建设一批国家级、省级、地市级的区域医疗中心。这种“宜需则需,宜供则供”的投入模式,是医改确立的我国公立医院筹资补偿机制的一个特色。到“十二五”期末,我国新农合和城镇居民基本医保的筹资水平可能会达到450元以上,而这些都是医院的潜在收入。他希望医院院长和广大医务人员从医院收入增长幅度中能够意识到,政府对公立医院的投入近年来真的是大大提高了。

  破除以药补医关键是理顺医疗服务价格

  破除以药补医机制的一个关键环节就是理顺医疗服务价格,使医护人员的劳动获得合理补偿。然而,这正是许多地区面临的难点。

  陈竺认为,要调整长期严重背离价值的医疗服务价格,可以由发改部门和卫生部门协商来做。比如先由省级物价部门规定可以提高哪些价格、提高到什么幅度,再由县级医院进行探索。原则是不能增加群众的就医负担,最多和改革以药补医前的情况持平。陈竺说,浙江省的做法很好,调价后增加的费用主要由医保基金支付,不仅没有增加群众负担,反而降低了他们的就医费用。既然要求今年新农合的报销比例有5个百分点的提升,那么为什么不让这个提升朝着有利于改革的方向发力呢?其实我们还可以非常聪明地去做这件事情,就是在取消药品加成的同时进一步改革支付制度,否则还是按项目付费,就会导致“上有政策、下有对策”,你取消“以药补医”,我就搞“大检查”。因此,一定要引入先进的支付制度,包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等,并且要让这些先进的付费方式实现全覆盖,不留空当。在积累了两三年的基础数据以后,还可以设计更合理的总额预付制,比如年初先付给医院70%,随后分期支付,年终结算时如果医院有结余就奖励;如果超支了,而且是不合理的超支,下一年就要减少预付额度。

  革除以药补医需要理解和支持

  陈竺认为,取消15%的药品加成只是取消以药补医改革路线图的第一步,先让公立医院摆脱对药品收入的依赖。以前医院哪怕知道药价是不合理的,也是乐见其高,但取消加成政策以后,医院的行为马上就会转变,医院要控制成本,就会乐见药价低。当然,前提是必须承认医院的收入总额是合理的,只是结构不合理。接下来,我们才能够和有关部门联手对药品的中间环节下重手治理,因为这样做不会影响医院的收入。医院收入总量不变,如果把药品采购价格压下来,医院的结余就增加了。增加的钱干什么?用于投入再发展,设立人才基金,支持科研教学,改善医务人员待遇。就是要把中间环节的这些水分压出来,变成医院堂堂正正的收入,让医务人员有尊严地获得。

  陈竺说,中间环节里的确有一部分进了医务人员的腰包,成为灰色收入,一些大案要是查出来,犯罪人就会身败名裂,机构也会背上骂名。这就是我们为什么必须要革除这个弊病,而且要快点改,因为它引起群众的强烈不满,引起医患关系的强烈扭曲,严重腐蚀我们的队伍。取消以药补医绝不是在和医务人员过不去,而是在从根本上保护这支队伍。

  为什么会出现少数医务人员接受灰色收入而不以为过?陈竺认为除了医德医风建设一度滑坡之外,一个潜在因素是我国医务人员的收入的确偏低,少数医务人员因心理不平衡、经不住诱惑而误入歧途。“说实在的,没有多少国家的医务人员相对收入如此之低”。有一种说法是基层医生收入要和事业单位的平均水平衔接,也即和义务教育阶段的中小学教师收入挂钩。陈竺说,很难理解把医务人员收入作如此简单比较,因为合格的医务工作者的培养周期长,劳动强度大,职业风险高,这些都是显而易见的道理,但在我们国家直到现在相关的认识问题都还没有完全解决。

  但是,陈竺认为,首先必须要把灰色收入的黑洞堵住,否则社会不能理解,有关部门也会对增加投入有顾虑,这就是为什么今年年初卫生部喊出了“革除以药补医”的最强音。这绝不是什么“孤军深入”,因为只有我们勇于首先改革自己,才能得到人民群众和社会各界的理解,才能得到兄弟部门的支持。

  公立医院改革不能“一刀切”

  陈竺表示,我们的国家很大,各地情况不同,找到一个“一刀切”的模式比较难。现在讲的公立医院管办分开,应该是指在基本医疗方面政府的决策、监督和公立医院作为政府举办的事业单位之执行要分开,一定意义上说就是政事分开。

  陈竺说,现在的管办分开的确存在不同的操作方式,如北京就是学习了香港医管局的经验,在卫生局下面设了一个医院管理局,也是一个正局级机构。对公立医院来说,有了一个专门机构来管人管事管资产,而且是精细化、科学化的微观管理,因此院长们是欢迎的。有的城市不是卫生局出面,而是在政府层面由分管副市长牵头成立一个公立医院管理委员会,把办公室设在卫生局,这个意思也差不多。上海的申康集团是在卫生系统之外另设的一个机构,但由分管卫生的市领导协调,其理事长由卫生局局长担任,且将发改、财政、医保部门的代表都请到这个管理平台上,对所属公立医院进行精细化管理,并大力落实政府对公立医院的投入政策。

  陈竺说,他不主张脱离卫生行政部门去搞只管保值增值的医疗资产管理机构,因为公立医院是提供基本医疗卫生服务这一公共产品的重要载体,是卫生系统的一个子系统,而且责任非常重大,既要治病也要防病,要支援基层并要和基层形成上下转诊的关系,要为全系统培养人才。如果把它们拉出来经营,让它们完全脱离了大卫生系统,它们就没有必要为基层着想,没有动力去分流病人,只会顾及自身经济利益最大化,这不符合医改“保基本、强基层、建机制”的基本精神。讲到底,公立医院属性是公益性事业单位,不是企业,所以不能搞横向的独立于政府大卫生体制的管办分开,而应是纵向的管办分开。

  陈竺说,目前17个公立医院改革国家联系试点城市的工作还是比较有序的,具体哪种方式更符合实际,得让大家试试看,现在不下结论。但我们认为,有一个专门管理公立医院的部门,在大城市还是有必要的,但在县一级就没有必要。至于管理部门到底是设在卫生部门之下,还是设在政府之下而办公室设在卫生部门,可以再看一看试点效果。只要达到改革目的,有些自主的做法是允许的。毕竟咱们国家这么大,人口有13亿多,何必要“一刀切”地来解决问题呢。当然,顶层设计还是有的,就是先易后难、先基层后中心、先农村后城市,这符合改革的基本规律。尤其应该指出的是,县级医院担负着9亿中国人特别是农民的看病就医任务,近三年公共财政投入大,改革成本也相对较低,公立医院改革要先在县级医院做好,实现居民看病就医90%不出县,也是有利于优化城乡医疗资源合理布局的。

  公立医院不能过度市场化

  陈竺说,他不认为公立医院改革的唯一出路就是市场化,公立医院不能搞过度市场化,虽然有利于提升效率的市场机制还是可以借鉴的。然而,医患关系不顺,一个重要原因就是制度安排出了问题,医疗费用上涨过快,而多数人一度又没有医保,生一个大病的医疗费用常会造成家庭的破产。如果对这些情况视而不见,还在说要放开市场机制而忽略基本医疗卫生制度建立的话,只会使医患关系越来越恶劣,到最后,医生群体就会失去群众的信任。这种情况在某些拉美国家就曾出现过。

  陈竺说,如果只是跟着市场跑,那大医院或者说优质医疗资源的发展趋势必然是向大城市集中,而且是向城市的中心区域集中,它不会主动到城乡结合部去,更不会到远郊区县去,它会完全跟着财富走,变成为少数有钱人服务的机构。陈竺认为,公立医院资源的配置就应该跟着人民大众的需求走。如果说要调动创收的积极性,那没有什么制度比以药补医更"有效"了。但最后的结果是什么呢,会让这支队伍彻底败坏掉的,这是要不得的,这是原则之争。陈竺说在这个问题上,他坚守自己的立场毫不动摇。

  公立医院改革要加强区域卫生规划

  陈竺表示,造成大型公立医院无节制地扩张的深层次原因首先是长期以来公共财政对公立医院的投入严重不足。改革早期,公立医院要改善就医环境,要购置仪器设备,要进行基本建设,甚至需要向职工集资。如果公共财政对公立医院的投入很少,公立医院发展主要靠自己向银行贷款、向职工集资,政府也就失去了医疗资源配置的调控力。“将欲取之,必先予之”,要想取得对公立医院发展的指挥权,取得医疗资源配置的宏观调控力量,政府就要落实对公立医院的投入责任,这时才能对公立医院下令不准随意扩张,而是按照政府的规划来。

  陈竺说,现在的问题是,即使政府投入增加了,大医院自我创收、自我扩张的惯性已经形成,一时刹不住了。因此,政府对公立医院投入责任到位后,就可以用行政手段、经济手段、法律手段来加以约束。比如违规扩张并造成不良后果者就要撤换其负责人;比如通知银行,如果未经政府批准、非由政府投入,一律不许向公立医院贷款。

  陈竺强调,公立医院改革首先就是要加强区域卫生规划,就是要政府把举办和宏观调控公立医院的责任负起来、权力收回来。城市公立医院不能再无序扩张了,因为这必然造成和县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院争夺病患和医保资源的局面。据专家分析,目前多数大医院约80%的门诊患者是不需要去大医院首诊的,这实际是在浪费医疗资源。大医院要干好自己应该干的事情,大医院应该干的事情是解决疑难重症的诊疗、培养人才、从事医学科学研究,不该大医院做的事情就得交给并扶持基层医疗机构去做。

  陈竺说,去年我国每千人床位数已经达到3.8张,而每千人床位数如果达到4张,那么住院资源就能基本满足现有需求,估计目前各地在建的病房楼建成后,这个目标就已经达到了。他透露,卫生部正在研究适时把公立医院未经政府批准、不符合区域卫生规划的规模性扩张叫停,未来要给社会资本办医留出更多的发展空间。

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