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大病要用大方 沉疴还需重剂

2019-10-27 23:03:29 来源:健康报

  关于中药处方剂量问题,不仅古代有争议,近年来,剂量问题成为中医药现代和未来要解决的重要科学问题之一。在笔者看来,对待中药剂量问题不能一概而论。面对一位具体患者,你施多大的药量,显然要根据其当前的病情、体质、虚实、标本主次等因素综合考虑。笔者认为,为医生者,不该太“保守”,大病要用大方,沉疴还需用重剂。

  要理解关于大方治病的原理,我们首先得了解一下何为大方。一般来说理解有以下几点,一是药味组合多,二是用药剂量大,三是用药持续时间长。《素问·至真要大论》说:“治病有缓急,方有大小”,这就很好地支持了在治疗大病重病应有胆有识应用大方。下面我们就从大方内涵的三个方面重温一下大方的应用。

  古代多药味组合验方不少

  关于多药味组合的临床应用,早在《素问·至真要大论》中:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉反其从病也”。文中表明了对复杂病症单用奇方或偶方不能奏效时,我们可以应用重方或反佐法治疗。东汉张仲景创鳖甲煎丸、薯蓣丸等寒热并投、攻补兼施的方法,开创了大方治疗难治病症的先河,更是为大方复方提供了很好的组方原则和理论基础,这对后来者研究大方治病产生了重大的影响。

  作为唐代大医药学家,唐代孙思邈方剂的疗效是毋庸置疑的。他在《备急千金要方》中说:“今时日月短促,药力轻虚,人多巧诈。感病厚重,难以为医,病轻用药须少,病重用药须多”,且经统计表明:《备急千金要方》涉及疑难病的处方中,20味以上的方子就有80余首,多是攻补兼施、寒热气血并调。金元时期补土派的李东垣组方的药味也较多,如临床上常用的清暑益气汤(17味药组成)、升阳益胃汤(16味药组成)、中满分消汤(21味药组成)、草豆蔻丸(18味药组成)等都是比较大的方剂,而到清代医家喻嘉言明确提出了:“大病需用大药”,近代名医张锡纯、冉雪峰、程文囿、余无言等更是很好地将组合大方应用于临床。他们的许多组方虽味数较多,但其组方敛散同用、润燥互用、寒热并投、补泻互寓、动静结合,各药互相联系,多而不乱,为我们留下了许多行之有效的经典药方和理论指导思想。因此,我们没有理由不相信对于病杂而势重者,用大方重剂群起而攻之,以大兵团作战的方式,对疾病形成“十面埋伏”之势是十分必要的。

  病邪深重不要拘泥于药量

  危重急证剂量宜大,病情危重,病机深重,病发新暴之时,非大剂量不足以治之;病重药轻,犹如杯水车薪,病重药重,则病当受之。《伤寒论》中炙甘草汤,君药为生地,宜重用,原方用量1斤,现代处方用量宜50~100克;我们极为熟悉的补阳还五汤,重用君药黄芪4两,轻用佐药归尾、赤芍、红花、桃仁、地龙、川芎各1钱,黄芪5倍于行血药总量;桂枝加桂汤中,桂枝用5两,倍于芍药,用之奔豚气,起平冲降逆之效;升麻要发挥“清热解毒”作用时,则须大剂量使用,如《备急千金要方》卷六所载黄连升麻汤,升麻用至一两半(45克)以起清热解毒治疗口疮;当甘草用于解药物中毒时多用量较大,可高达60克。正如张锡纯所言:“有所用之药本可除病,而往往服之不效,间有激动其病愈加重者,此无他,药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力,药何以能除病乎?”所以当我们面对沉疴痼疾、病邪深重的疾病时,只要辨证准确,不一定要拘泥于用药剂量,因为药物的药理作用有病则病受,无病才体受之。

  沉疴重病建议长时间用药

  冰冻三尺非一日之寒,沉疴重病非起于一时之感,不少沉疴痼疾往往迁延难愈,病程日久,常常夹湿夹痰,气虚、血瘀、热毒、积滞、阴阳两虚等兼而有之,其病机错综复杂,证候真假难辨。其虚非数剂可补,其邪非一时可去,此时往往需使用较长时间的药物来调理人体生理功能和抗病能力,比如大小活络丹证等。

  这不仅是对中医学的挑战,也是现代医学的难题。现代医学在治疗高血压、糖尿病时往往采用终身服药的方法。因此,中医药也不应拘泥于剂数的限制,并适时调整,根据病情的发展变化辨证论治,以期达到更好的疗效。

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