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从病案认识阳明病

2014-07-30 16:33:29 来源:中国中医药报
□ 冯世纶 胡希恕名家研究室

    阳明病看似简单但并不易懂。当年,有人动员胡希恕先生出书,他总说“还没考虑成熟”,其中就有阳明病诸条文。笔者认为,欲读懂《伤寒论》、认清阳明病,必须明确:经方的阳明病不是经络脏腑概念,而是八纲概念。

    首先需要说明,经方是以八纲、六经、方证理论治病的医药学体系;其特点是先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病,是有别于《内经》的医学体系。

    因此,经方的阳明病是里阳证,不是经络脏腑概念;阳明病不是发于胃腑或阳明经络上的病,而是八纲概念,即症状反应于里的阳证。《伤寒论》论述了阳明病的概念、判定、治则、方证,不但治疗急性病、温病、风温、危重病,亦治疗慢性病;其方证不仅记载于《伤寒论》,亦记载于《金匮要略》,现知有89方证。如果说理论纷繁,不如从临床观察实例,则更容易理解什么是阳明病。

    感冒

    刘某,女,50岁,1965年7月10日初诊。

    患者因天热汗出,晚上睡着后着凉,早起即感两腿酸痛,头晕身重,口渴无汗,自服APC1片,1小时后大汗不止,但仍发热,不恶寒反恶热,自感口如含火炭;苔白,脉滑数。

    六经辨证属阳明病证。辨方证为白虎加人参汤。

    组方:生石膏60克,知母15克,炙甘草6克,粳米30克,生晒白人参9克。

    服1剂汗止、渴减、热退;再1剂诸症已。

    按:这个方证是古今多发证、常见证,《伤寒论》第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”是说,病在表应发汗,但发汗太过而传变为阳明病。此为里外皆热而里热结实不明显的阳明病。

    甲流H1N1

    冯某,男,10岁。2009年9月24日初诊。

    当时全班39人中已有11人发病。患者中午无明显不适,晚上出现发热,伴咽干,发烧,服白加黑1片,大汗出热不退,整天体温在39℃~39.5℃,汗出,口干思饮,不欲食,昏睡,只喜吃西瓜,19点体温39.4℃,苔白腻,脉弦滑数。

    辨六经为阳明太阴合病,辨方证为白虎加人参苍术汤证。

    组方:生石膏100克,知母15克,炙甘草6克,苍术10克,人参10克,粳米15克。

    20点服1煎,1小时后,体温降至38.8℃,第二天体温正常,因有咳嗽吐痰,服半夏厚朴汤加味,两日愈。

    按:此与前案皆是表证发汗而转属阳明病,此里湿表湿皆重,故加苍术祛湿。时方认为甲流属温病,治用清热解毒重在卫表(治用麻杏石甘加银花、防风等)。经方治流感,不是一方统治,而是先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病。本案证不在表而在里,禁用汗法。

    淋巴结核

    冯某,女,25岁,1967年7月20日初诊。

    患者高热20余日,曾在多家医院用各种抗生素均无效,诊断为淋巴结核。刻诊:面黄无华,消瘦,自汗出,不恶寒,自感乏力、身重;前晚体温39.7℃,苔薄少,舌质红绛,脉滑数。

    六经辨证为阳明病,辨方证为白虎加生地麦冬牡蛎汤证。

    组方:生石膏90克,知母18克,粳米30克,炙甘草6克,生地24克,麦冬24克,生牡蛎15克。

    上药服6剂,热降为38℃左右,但晚上偶有39℃。因出现恶心、纳差、喜凉,喜吃西瓜,故改服小柴胡加石膏汤(生石膏用60~90克),药后热平,诸症消,共服11剂,颈部淋巴结肿大亦全消失。

    按:《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”本案证属阳明病,因有外证和里证,外内皆热而不恶寒,与太阳病不同而称为温病。因高热已逾20天,津伤热重,故用白虎汤加滋阴凉血敛汗药,使热除身凉和。这里更须要指出的是,胡希恕认为:生石膏有解凝作用,即生石膏使肿大的淋巴结消退。

    急性痢疾

    胡希恕讲述:友人之母,70多岁,病痢疾,已请多名中医诊治而病情有增无减;前医多以人老气虚证补之,2个月不愈,因请诊治。进门见患者说胡话,舌苔黄、干,又让友人按其母腹,刚一按则嗷嗷叫,叫苦不迭,并见里急后重感强烈、发热、谵语等,断为大承气汤证无疑。予大承气汤,1煎后,解下燥屎数枚,落于盆中当当有声,病遂愈。

    按:此里实热结重者的阳明病。前医见人老体虚,因误补之,使病久不愈而日重。此在仲景书有类似记载,如《伤寒论》第321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”读懂这一条,明了是阳明病,则用大承气汤治疗才能救人。

    急性肺炎

    岳某,男,67岁,1965年7月3日初诊。

    患者恶寒发热5天,伴头痛、咳嗽、吐黄痰,体温39.5℃。前医按温病论治予桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)2剂,热不退。经X线检查,诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减2剂,汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减1剂,汗大出而热更高,体温41.1℃。

    胡希恕会诊见:汗出,烦躁不宁,时有谵语,咳嗽吐黄痰,腹胀,大便5日未行。舌红苔黄腻,脉弦滑数。

    证属阳明里实证,为大承气汤方证。

    组方:大黄四钱(后下),厚朴六钱,枳实四钱,芒硝五钱(分冲)。

    上药服1剂,大便通4次,热退身凉。余咳嗽吐黄痰,继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮,服3剂而愈。

    按:近几十年流行“中西医结合”诊治,多以西医诊断:肺炎(风温肺热),就治以发散风热、宣肺清热,辛凉发汗。此大便已5日未行,已现阳明内结腹实证,发汗已属大禁。

    《伤寒论》第218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。”前医用麻杏石甘汤是加重里实热结。

    又阳明病有“下不厌迟”原则,是说太阳阳明合病时可解表,但表已不明显,则不可再发汗,故阳明治则禁发汗。本案连续发汗,津伤入里,且已现热结,还以清热解毒、宣肺清热发汗,使里实热结益甚,故高烧不退。当辨明六经属阳明,辨方证为大承气汤证,故服之即愈。

    非典型肺炎

    吴某,男,22岁,1959年12月15日初诊。

    发热恶寒2天,伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷,经X线检查为:右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表(桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等)1剂,服后汗出热不退,仍继用辛凉解表,急煎服,服后高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查:白血球8×109/L,中性70%。前日曾静脉输液用抗生素,当夜高烧仍不退,体温39.4℃,并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等,服三分之一量至夜23时出现心悸、肢凉。因请胡希恕会诊。

    诊见:晨起体温38.2℃,下午在39℃以上,呈往来寒热,并见口苦,咽干,目眩,头晕,盗汗,汗出如洗,不恶寒,苔黄,舌红,脉弦细数。

    证属表已解,连续发汗解表,大伤津液,邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明,为小柴胡加生石膏汤方证。

    组方:柴胡五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,党参三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏二两。

    上药服1剂,后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱,服1剂。17日诸症消,体温正常。1周后X线检查:肺部阴影吸收。

    按:本案肺炎症不在表,而入于半表半里和里,少阳阳明皆禁发汗,故胡希恕解201条时指出:“辛凉解表亦伤津。吴鞠通在《温病条辨》治风温中使用甘温的桂枝汤,是不可以的,不仅不能用桂枝汤,而且连银翘散、桑菊饮也不可以用,这个病就要用白虎汤,因为它是里热而非表热,解表无效,越解表越坏。”并指出小柴胡加生石膏治盗汗。证主在少阳阳明,治皆禁解表发汗,前医辛凉解表,亦伤津。

    总之,阳明病是经方理论概念之一,它是病位在里的阳热实证,《伤寒论》中论述精详;读懂阳明病,明确其治则,掌握其方证至关重要。而且医者要注意经方的阳明病不同于医经、时方的阳明胃腑或经络;阳明病治疗原则是下、吐,忌发汗。且《伤寒论》阳明病的方证记载丰富精详,皆来自于临床实践,信而有征,皆合乎科学。 (注:为忠实于原病案,计量单位“钱”未换算为“克”)


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