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巧手造瘘 为血液透析病人开启生命的阀门

2014-04-18 14:50:56 | 来源:健康报网 | 分享

    这9年,天津市人民医院血管外科专家于国涛主任医师,已经施行了5000多例“动静脉内瘘成形术”,成为国内施行该手术数量最多、成功率最高的专家之一。天津市乃至周边地区很多有透析科室的医院,都建议病人找于主任做动静脉内瘘,因为他做的瘘成功率高,用的时间长。

大专家潜心研究“小手术”
 
    于国涛:造瘘看着是小手术,却是肾衰竭病人生命的阀门,阀门不通了,再好的透析技术也派不上用场。所以我力争一次成功。

   于国涛主任一上午作了6个“动静脉内瘘成形术”手术,采访他时已经是中午1点。他顾不上吃饭,马上赶回病房,从第一个手术病人开始仔细检查手术的情况。于主任将手指轻轻搭在刚做好的瘘管位置,仔细触摸。血管能摸出什么?看到笔者纳闷,于主任教记者学着触摸,的确,做瘘的位置有沙沙声音,还有液体流动的感觉。这就是成功的瘘管,于主任说,造瘘就是让一段静脉里流入了动脉血,动脉血流快,就发出了沙沙的声音。
 
    于主任说,大家都知道血液透析技术,俗称洗肾,是将肾衰竭病人的血液吸引到透析机里,通过透析液过滤出有害物质和多余的水分,再将已经净化的血液输回体内。从而代替肾脏代谢毒素,维持生命。透析虽然也是将针扎入血管,因为一般人体静脉中的血流速度只有每分钟几十毫升,血液透析时要迅速将体内血液吸引到血液透析机里,血流量要求达到每分钟200毫升以上。医生们就研究出造瘘技术,将上肢动脉和皮下表浅静脉缝合在一起,借助动脉的压力,经过一段时间使静脉动脉化,提高血液流速,以便于在血液透析时穿刺该静脉,这就是“动静脉内瘘”。瘘就像是连接患者和透析机的阀门。一旦瘘管不畅或闭塞,病人则面临着无法与透析液进行交换,会出现代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症,最终导致死亡。因此,建立优质的瘘管对于这些患者来说至关重要。

   下午1点半,于主任出血管科专家门诊,诊室门口坐满了等他诊治的病人。其中有多位是从外地慕名而来请于主任造瘘的病人,有的是因为在当地第一次做瘘失败,有的是血管条件不好,当地不敢做等等,都是“高难度”的病人。于主任一一诊治,优先给外地病人安排住院。笔者纳闷大专家为何钟情造瘘这样的小手术,于主任说,在他刚当医生的时候,血液透析技术刚刚普及,掌握造瘘技术的专家更是屈指可数。当时的造瘘手术一般采取的是“动静脉侧侧吻合技术”,他清楚记得一个50多岁做完造瘘的肾衰竭病人,术后半年再见到该病人时,做瘘手背部呈黑紫色,布满迂曲增粗的浅静脉,甚至出现手背皮肤破溃。经过分析,这种吻合方式容易引起手部静脉血液倒流,影响手部静脉回流,导致静脉高压、淤血,从而出现手背皮肤变黑、溃疡等一系列皮肤营养障碍的表现。他开始留意国际上先进的造瘘技术,将通常采用的“动静脉侧侧吻合技术”改进为“动静脉端侧吻合技术“,避免了手背部静脉高压的并发症。做瘘,熟练规范的血管吻合技术是关键,于主任说,他应该感谢动物实验室中那些做完“心脏冠脉搭桥”实验的狗。当时,血管科实验室中的实验用狗,仅用于大手术实验。他就精心饲养这些动物,有时候晚上还去给它们喂食,等这些狗恢复了,做好麻醉在狗身上反复练习血管吻合技术,直到达到“炉火纯青”的地步。
 
    一位患者夸奖于主任造瘘有绝活?于主任笑着说,“绝活”就是认真和熟练。这个小手术里有大学问,动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线,一次不成功反复做,严重破坏血管。他还给自己定下“造瘘三原则”,手术前认真看病人,评估病人血管和全身情况,从左向右、由远及近,保护性使用血管。手术中精密设计术式,根据每个人血管粗细、长短制定个性化方案。手术后严密观察,严防死守杜绝并发症出现。本着这样的原则,于主任才创造近100%成功率的造瘘成功数字。

高位造瘘 救耄耋老太

 于国涛:医生就是抢救病人生命的桥梁,手术做得好只能说成功了一半,瘘能通畅使用了,病人生命得到延长,才是真成功了。

 7年前,河北省的张老太太因为急性肾功能衰竭,自体肾脏完全丧失功能,血肌苷高达每升1200微摩/每升,只有血液透析还有可能挽救老太太的生命。透析之前要先造瘘,但是老人又胖又肿,胳膊桡动脉搏动非常弱,浅静脉几乎看不到,护士们静脉穿刺都找不到血管。而且病人还装着一个心脏起搏器,按照规定装起搏器的一侧血管不能造瘘。当地医院紧急求救,于主任紧急前往会诊。

    由于长期输液,老人的血管情况很差,适用于普通造瘘患者的可用血管头静脉已经闭塞,根本摸不到。在这种情况下,唯有做“高位动静脉内瘘”才有一线希望重新帮助老人“打通”透析的生命通道,可患者已经是高龄,又身患多种疾病,手术的风险太大。患者和家属求生欲望很强,请于主任一定想办法救救老太太。
 
    于主任在没有起搏器的一侧上肢血管开始造瘘,打开血管之后,情况比预计的还要复杂,老太太动脉近心端管腔严重狭窄,动脉严重硬化,布满斑块,根本没有造瘘的条件。于主任凭着自己那灵巧的双手,轻轻清理斑块,打破常规手术模式,将血管充分游离,在老人的“肘正中静脉”和“桡动脉起始部”进行动静脉“吻合”。术后3天内,于主任白天每2小时为老太太检查一次瘘管情况,夜间每4小时检查一次,过了堵塞、出血一道道关。
 
    3周之后,动静脉内瘘第一次使用,透析室护士一针穿刺成功,血流量达到240毫升。这根神奇的瘘管陪伴了老太太7年,老太太也记住了这位为她搭建生命通道的人。不久前,老太太90岁大寿之日,向于主任电话道谢,说自己这7年的生命是于主任给的。

劝提前造瘘 被患者抱着跳楼

   于国涛:病人的医学知识有限,医生有责任在治疗的同时,宣传更加科学更加人性的就医理念。

     “我们国家预防性造瘘宣传做得太少了,我们很多病人都是到最后实在不行了,才造瘘透析,这样非常影响生存时间。”于主任说。因为肾脏疾病发病隐匿,往往发现时肾脏功能已经完全衰竭。还有的病人觉得自己还能排尿,非要等到并发症出来才肯透析,这样的病人只能先临时插管紧急透析,等瘘做好了再用内瘘透析。病人痛苦不说,还容易出现严重的并发症。于主任说,目前接触的病人95%以上都是先在腹股沟、颈部等处的大静脉插管紧急透析,非常容易导致深静脉血栓形成、插管时误插或损伤动脉、导管感染、出血、透析不彻底等问题出现。而且临时管只能用一个月就要更换位置,把病人血管都破坏了。

 在一些发达国家和地区,“预防性造瘘”做得很普遍。病人血液中肌酐(检测肾脏功能的化验指标)超过300—600微摩/每升(各国家标准不同),医生就建议病人进行造瘘,为可能的透析治疗做好准备,这样病人一旦病情发生变化,随时可以接受透析治疗。但是,目前,我们身边的病人不接受,一般要到万不得已才造瘘。于主任给我们讲了这样一个故事。天津一家医院请他去为一个42岁的男病人进行血管疾病会诊,于主任发现这个病人肾功能长期不全,肌酐已经高达560微摩/每升,而且病情发展很快,建议他进行预防性造瘘,为透析作准备。没想到,这个病人听说大夫预见他要透析,还要提前造瘘,说什么也不肯,抱住于主任要跳楼。于主任给病人讲明利害,因为他本身有血管病,担心有危险需要透析时血管质量就不具备造瘘条件了。可病人就是不接受。半年之后,这个病人再找于主任做瘘时,只能先在腹股沟处的大静脉插管紧急透析,病人经过抢救才保住了生命,非常后悔没有听医生的话。

    于主任办公室的墙上有一面锦旗,是一位68岁的老人送的,上面写着“天津瘘王血管精英”8个字。送锦旗的病人在一家医院请于主任做了“动静脉内瘘成形术”。术后第三天,瘘口处开始不明原因的出血,眼看瘘就保不住了,医院请于主任会诊。于主任认真看了病历、用药,没有发现问题。究竟是什么导致出血不止呢?细心的于主任突然看见病人床旁桌上有一支肝素注射液,这是一种常用的抗凝药。询问护士,得到的回答是给病人封静脉双腔导管用的。于主任经过追问用量,并马上化验相关凝血项目,结果回报各项指标明显高于正常,有个别指标已经测不出数值,找到了出血的原因。原来是护士未注意肝素的用量,给病人封管时,大量抗凝药进入病人体内,导致出血。于主任马上嘱护士给病人静脉快速注射中和肝素的鱼精蛋白后,经过半小时局部压迫,止住了出血,病人病情立刻稳定,内瘘保住了。

    很多人将于主任赞为“瘘王”,于主任说,他不在意“王不王”,只要把技术练精了,尽最大能力保证透析病人生命通道畅通,就尽到了医生的职责。

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